Margus Punabi doktoritöö teema oli meeste viljakus ja viljatus Eestis. Samad küsimused on teadustöö keskmes praegugi ja juhendatud doktoritööde kaudu on neile lisandunud uuringud selle kohta, millised on viljakuse seosed mehe üldtervise ja kaaluga, krooniliste ja ägedate sugutraktipõletikega, eesnäärmehaiguste ja vanusega ning sugutrakti arenguliste häiretega. Teemasid on teisigi, seepärast võib öelda, et Margus Punab on Eesti androloogia alusepanija.

"Kui me 1990ndate alguses androloogia programmi koostasime, siis kliinilist androloogiat Eestis ei olnud. Erinevatel erialadel olid olemas üksnes üksikud androloogia komponendid. Nii tuligi eriala tühja koha pealt üles ehitada," meenutab professor.

Uue androloogiakeskuse rajamiseks ühendati nii olemasolevad teadmised uroloogiast ja günekoloogiast kui ka Lundi Ülikooli ja Kopenhaageni Ülikooli androloogiakeskustes saadud kogemus.

Olgugi et paljude rahvusvaheliste ekspertide arvates oli Eesti ja eriti Tartu Euroopa mõõtu androloogia koolituskeskuse ja kliiniku rajamiseks liiga väike koht, otsustati sellealased parimad teadmised ikkagi Tartu Ülikooli kliinikumi alla koondada. Tänu kogu Eestit katvatele filiaalidele on see nüüdseks patsiendimahult Euroopa esikolmikusse kuuluv androloogiakliinik. Arvukad patsiendid on olulised nii vajaliku kliinilise kogemuse tekkimiseks kui ka teadustööks.

Punabi sõnul on teaduslikku ja kliinilist poolt omavahel põimida korraga nii lihtne kui ka raske. "Meie eripära on see, et me teeme kliiniliselt orienteeritud teadust. Baasteadust teeme vähem, ehkki oleme mõne teemaga selle piirimail. Enamik küsimusi, mis me teaduslikult oleme püstitanud, on selleks, et oma patsiendist paremini aru saada. Ja see kõik parandab ka meie patsiendikäsitlust – see ongi meie filosoofia," ütleb Punab.

Mehe viljatus võib sõltuda nii geenidest kui ka keskkonnast

Professor rõhutab, et mehe viljatuse geneetiliste põhjuste mõistmisel ollakse suure läbimurde lävel. "Lääne kultuuriruumis, sealhulgas Eestis, on viimase poolsajandi üks suurimaid ja keerulisemaid probleeme väike sündimus, mis jääb rahvastiku taastootmistasemest kaugele. Soovimatu viljatusega paaride osakaal on umbes 15%, kusjuures umbes pooltel juhtudel on põhjuseks mehe vähene viljakus. Viljatuse põhjuste parem mõistmine aitab neid probleeme paremini lahendada ja ideaalis ka ennetada," selgitab professor.

Mõnikord võib mehe viljatuse põhjus olla lihtsalt geenides. Geenid ei ole aga inimesest ja ümbritsevast keskkonnast sõltumatult toimivad molekulid – kõik, mida üks noor mees elu jooksul teeb ja mis tema ümber toimub, mõjutab ka geenipagasit.

Küsimusele, kuivõrd sellest paljude muutujatega süsteemist on aru saadud, ei saa Margus Punab anda head vastust. "Kopenhaageni keskus, kellega ma jätkan koostööd, on juba aastakümneid analüüsinud keskkonna mõju meeste viljakusele. Kui näiteks võtta vaatluse alla keemilised ained, siis neist on sadu selliseid, mis kahjustavad viljakusega seotud hormonaalsüsteemi. See mõju ilmneb enamasti aga niisuguses kontsentratsioonis, millega me iga päev kokku ei puutu," rahustab arst. Selle kõrval võivad aga avaldada mõju eri ainete kombinatsioonid.

Praktikas on neid kokkupuuteid aga võimatu tänapäeva teadusnõuete kohaselt uurida. "Selge on see, et keskkonnamõju on olemas ja et see on individuaalne: mõnele mõni kombinatsioon mõjub ja mõnele mitte. See on omamoodi looduslik valik," nendib Punab.

Teadlased on geneetilise viljatuse uurimisel leidnud mitu tunnust, mis aitavad paremini kliinilisi analüüse määrata. "Geneetilised iseärasused aitavad valida ravimeetodit olenevalt inimesest. Aga see on ikkagi abistav vahend, oluline lisandus meie praegustele teadmistele, aga mitte lõplik tõde. Kliinilised parameetrid jäävad siiski palju olulisemaks kui meditsiiniline geneetika. Nii on näiteks ülekaalu ja suitsetamise mõju terviseriskina mitu korda suurem kui miski muu," sedastab professor.

Punab rõhutab, et meie igapäevane käitumine ja elustiil on meie endi kätes. Kui arvutikeskne ja istuv eluviis on sageli paratamatu, siis näiteks toitumis- ja käitumisotsused on iga inimese enda valik. "Proovin ka ise keskenduda asjadele, mida saan muuta. Istun igal tööpäeval keskeltläbi kümme tundi arvuti taga, aga saan teha vähemalt nii palju, et kutsun iga patsiendi ise uksest sisse ja saadan ta pärast sekretariaati. Ühe patsiendi kohta teen ma seega 20–50 sammu, mu vaagna verevarustus paraneb ja ma ei istu tunde järjest," ütleb arst.

Mehe tervisele pannakse alus juba enne viljastumist

On teada, et tervisele pannakse alus nooruses. Vanas eas kimbutavate terviseprobleemide põhjused peituvad sageli aastakümnete taga. Seepärast on asju, mida peaks teadma iga noor mees, järelkasvu planeeriv pere või poegi kasvatav lapsevanem, et minimeerida vanemas eas ilmnevate meestehaiguste avaldumise tõenäosust.

Margus Punabi sõnul on inimese arengus neli kõige kriitilisemat perioodi. Esimene neist on rasestumise hetk, mil palju sõltub sellest, mis seisus sugurakud on.

"Nüüdseks on selge, et nii isa kui ka ema raseduseelsed tervisemured ja -käitumine mõjutavad lapse tervist. Väga oluline on ema rasedusaegne tervis ja tervisekäitumine. Ehkki meie teadmised selle kohta on veel lapsekingades, olime Põhjamaade töögrupiga esimesed, kes näitasid, kui suur on ema rasedusaegse suitsetamise mõju lapse tulevasele tervisele. See kahandab munandimahtu ja spermide tootmisvõimekust 20%. Nende meeste testosteroonitase on puberteedi lõpus 15% madalam kui meestel, kelle emad ei suitsetanud. Suure tõenäosusega ulatub see mõju tegelikult reproduktiivsüsteemist kaugemalegi, näiteks maksa ja võib-olla ka ajuni – kokku kaob ema rasedusaegse suitsetamise tõttu 20% inimese bioloogilistest reservidest. Ka ülekaalu on suhteliselt palju uuritud: kui isa on ülekaaluline, suitsetab ja tarvitab alkoholi, võib see avalduda hiljem lapse geenides," sõnab Punab. Kolmas kiire ja seeläbi kriitiline arenguperiood on sünnijärgne esimene eluaasta. Selle perioodi terviseriskidest teame me täna kahjuks veel liiga vähe.

Lapseeas on väga olulisel kohal toitumine ja vanemate tähtsus selles. Margus Punabi väitel kasvab ühest küljest kiiresti laste ülekaal, aga teisalt võib täheldada maailmas populaarsust koguvat ekstreemset toitumiskäitumist, mis võib sobida täiskasvanule, aga on laste tervisele ohtlik. Sellele lisanduvad lapseea terviseprobleemid ja kroonilised haigused, mis kõik peavad saama võimalikult kiire ja optimaalse lahenduse.

Järgmine kriitiline periood on puberteet, mis tuleks läbida võimalikult väheste kadudega. See, milline on selle arenguperioodi eluviis, mõjutab olulisel määral mehe hilisemat tervist. Keha areneb enamasti välja vanuses 18–19 aastat, hormonaalne süsteem alles 22–24-aastaselt ja aju 24–25-aastaselt.

"Kui suudame puberteedi ajal näiteks alkoholi tarvitamist vähendada, hoiame inimese tulevast tervist. See on ka põhjus, miks on püütud alkoholi ostmise vanusepiirangut ülespoole kergitada ja miks on tõstetud aktsiise. Samuti keskendume just seepärast mitmes oma uuringus noortele meestele," selgitab Punab.

Huvitav fakt on see, et Eesti mehed on sünnimomendil suhteliselt terved – bioloogilise baasi poolest ollakse Euroopas kõige paremas seisus. Aga hiljem toimuvad järsud muutused ja keskmine oodatav eluiga on üheksa aastat lühem kui näiteks Rootsis või Kesk-Euroopa arenenud riikides. Punab möönab: "Kuskil läheb midagi kaduma, kuigi meie bioloogiline baas on säravalt hea."

Kliiniline androloogia sörgib arengust hoolimata günekoloogia sabas

"Praegu on käes kliinilise androloogia kuldajastu, eriti kui võrrelda perioodiga, mil ma oma tööd alustasin," rõõmustab Punab. "Kõigi olulisemate meestehaiguste jaoks on välja töötatud informatiivsed uuringute skeemid, lahenduseni viivad raviviisid ja väga tõhusad ravimid," lisab ta.

Androloogias õpitakse kõige rohkem günekoloogiast, mis on 100 aastat vanem eriala. Tänu omavahelisele sarnasusele on androloogias mitut günekoloogias tehtud viga suudetud vältida ja osa arenguetappe vahele jätta. Sellegipoolest ollakse endiselt aastakümneid maas.

Üks teema, millele otsitakse juba kaua aega lahendust, on meeste rasestumisvastaste vahendite väljatöötamine. "Mäletan hästi, et kui ma olin 1994. aastal oma esimesel teaduskonverentsil Salzburgis, öeldi seal, et nelja aasta pärast on meil olemas meeste kontratseptiivid. Ja tänapäevani öeldakse, et järgmise nelja aasta pärast on need välja töötatud. Tegelikult aga ei pruugigi see minu karjääri ajal reaalsuseks saada."