"Allergiad ja toiduallergiad sagenevad meil kiiremini kui mujal, sest nende üldine esinemissagedus on olnud meil suhteliselt madal. Kuigi oleme Euroopa Liidus oldud ajaga kõvasti järele võtnud, esineb meil rasket pähkliallergiat siiski suhteliselt vähe. Rohkem on see seotud õietolmu ja ristallergiaga. Need pole ohtlikud reaktsioonid ja neid ei peaks väga kartma," märkis Julge.

Eesti vs maailm
Samas on pähklid Eestis siiski üheks juhtivaks raskete allergiliste reaktsiooni põhjustajaks. Näiteks aastatel 2011 – 2015 Tallinna lastehaiglas analüüsitud 55 anafülaksia juhtumist olid pähklid põhjuseks 17 juhul. Tartu lastehaiglas aastatel 2005 – 2014 analüüsitud 93 juhtumist võis nende arvele kanda 13. "Pähkel on üks tegija," kinnitas allergoloog.

Täpse esinemissageduse kohta napib andmeid. Julge toob esile oma doktorandi Maie Jürissoni tööd, kes uuris nahatorketestidega sensibiliseerumist ehk ülitundlikkust 258 Tallinna imikul. Ühe aasta vanustest lastest reageeris pähklile vaid üks, kaheaastastest aga mitte ükski. Oma igapäevatöös puutub Julge pähkliallergiaga kokku seevastu küllaltki sageli. Pähklite suhtes tekib lastel tundlikkus tavaliselt hiljem.

Igal juhul on USA-s on probleem märksa sügavam. Kui aastal 1999 esines pähkliallergiat hinnanguliselt 0,4 protsendil lastest, siis aastaks 2010 oli tõusnud näitaja kahe protsendini. Seda vaatamata lastearstide soovitusele vältida riskirühma kuuluvatele lastele tõsise allergia tekkimiseks pähklite andmist kolmanda eluaastani. Riskirühma arvati imikud, kellel esines ekseemi või munaallergiat.

Erinevalt mitmetest teistest toiduallergiatest kasvatakse pähkliallergiast välja suhteliselt harva. USA-s tehtud uuringute kohaselt vaid igal viiendal juhul. Kuigi pähklitest tingitu mitme elundi haaratusega allergiline reaktsioon ehk anafülaksiae ei päädi surmaga väga sageli, peavad inimesed seetõttu omaenda heaolu huvides vältima pähkleid tihti terve oma ülejäänud elu.

Paradigma nihe
Pähkliallergia leviku laienemine sundis käsikäes uute teadusuuringutega USA riiklikku allergia ja nakkushaiguste instituuti oma eelmist seisukohta seetõttu ümber hindama. Pöördelise tähtsusega töö avaldati möödunud aastal. Enam kui 600 ekseemi ja/või munaallergiaga imikut hõlmanud uuring näitas, et kokkupuude pähklitega esimesel eluaastal vähendab märkimisväärselt võimalust hilisema pähkliallergia tekkeks.

Kui algselt pähklite suhtes sensibiliseerumata ja neid hiljem mitte söönud 530st lapsest kujunes viiendaks eluaastaks pähkliallergia välja 13,7 protsendil, siis pähklitega kokku puutunud lastest tekkis see vaid 1,9 protsendil. Pähkleid vältinud ja nende suhtes tundlikest imikutest tekkis pähkliallergia 35,3 protsendil. Nendega väikeses koguses tutvust teinud lastest aga kolm korda harvem.

Nõnda soovitab instituut segada raske ekseemiga imikute toidu sisse alates 4 – 6 kuu vanusest nädalas kolmel söögikorral kokku 5 – 7 grammi jagu purustatud pähkleid. Kergekujulise või mõõduka ekseemi korral alates poole aasta vanusest. Imikud, kes riskirühma ei kuulu ja kellel puuduvad teised toiduallergiad, võiksid hakata sööma pähkleid sõltuvalt sellest, kuidas nende vanemad heaks arvavad.

Hiljuti USA-s toimunud kannapööret kommenteerides märkis Julge, et Eesti arstid on kursis nii Ameerika kui ka Euroopa juhenditega. Rohkem lähtutakse Euroopast, sest need keskenduvad piirkondlikele iseärasustele. Euroopa allergia ja kliinilise immunoloogia akadeemia järeldas aga 2014. aastal ilmunud ülevaates, et napib tõendeid nii imikueas allergeenidega kokkupuutumise kasulikkuse kui ka nendest hoidumise kohta napib tõendeid. Seetõttu organisatsioon üht või teist soovitada ei saa.

Üks suurus kõigile ei sobi
Universaalsete soovituste puudumisele viitas ka Julge. Kuna siiani pole päris selge, kellel või mis tingimustel allergia tekib, täpseid ettekirjutusi ei tehta. Pähklite osas võib tuua samas mõningaid paralleele teiste toidurühmadega, mille suhtes on paradigma nihe juba toimunud.

"Näiteks õpetati minu tütrele, et ära anna nisu-otra-rukist-kaera enne kaheksandat elukuud. Ma ei võtnud seda seisukohta omaks. Nüüd on suhtumine taas muutunud, sest gluteeni sisaldavate teraviljade menüüsse lülitamine ei hoidnud ära tsöliaakia ega allergia teket. Samamoodi ei ole piima andmise edasilükkamine hoidnud ära piimaallergia leviku laienemist," sõnas Julge.

Nii on toitumisjuhistes nüüd kirjas, et gluteeni sisaldavat teravilja ei tohiks imikutele anda enne nelja kuu vanust, kuid mitte hiljem kui pooleaastaselt. Muna ja pähkli andmisega peaks viivitama vastavalt kaheksa kuu vanuseni ja esimese eluaasta täitumiseni. "Uute uuringute valguses on ilmselt meil vaja toitumisjuhendeid ümber teha ja ka muna ettepoole tuua," leidis allergoloog. Lastearstide ja Ämmaemandate Seltsi vahel võib tema sõnul näha ses osas teatavat lõhet. Viimase seisukoha järgi ei tohiks anda imikutele näiteks esimesel kuuel kuul midagi peale rinnapiima.

Testide probleem
USA riikliku allergia ja nakkushaiguste instituudi soovituses on ka kirjas, et munaallergia ja tõsise ekseemi korral tasuks enne pähklite manustamist teha allergiatest. Laiemat ja testide igaks juhuks tegemist Julge nende eripärade tõttu ei poolda. Positiivne testi tulemus ei pruugi öelda, millise pähkliallergeeni suhtes laps tundlik on ja mida täpselt karta tuleks.

Praeguseks teadaolevatest maapähkli 13 allergeenist on kliinilise tähendusega viis ning säilitusvalgud Ara h 1, Ara h 2 ja Ara h 3 on seotud esmase allergiavastane immuunreaktsiooniga. Ara h 8 aga ristallergiaga, seda enamasti õietolmu suhtes. Samuti on nahatorketesti tegemisel oluline roll, kuidas seda tehakse. Sama oluline roll on tulemuse tõlgendamisel. Näiteks sõltub nahatesti tulemus veidi ka naha reaktiivsusest ja ka mitmetest teistest teguritest. Perearstidel ja -õdedel võib mõlemas osas kogemustest puudu jääda.

Teatav prognostiline väärtus testidel siiski on. "Kui muna suhtes on test väikesena positiivne, siis tekib aeroallergeenidele neist kolmel neljandikul ja laps hakkab reageerima kas kassile, koerale või tolmulestadele. Ma ei tea, mis vanuses täpsemalt, aga ta hakkab," laiendas Julge. Teisisõnu, test näitab vaid hetkeseisu, mitte aasta või kahe pärast nähtavat olukorda. Rohkem infot laste allergiariski kohta võiksid tema hinnangul anda tulevikus geneetilised uuringud.

Muutuv maailm
Julge nentis, et ühest selget põhjuste allergiate leviku laienemisel pole. Kuna geenid nii lühikese aja vältel muutunud pole, võib kahtlustada keskkonnamõju ja ka muutusi toidusedelis. Isiklikult usub ta "vanade sõprade teooriasse". Julge tsiteeris ka Soome allergoloogi Tari Haahtela nn asfalti indeksi teooriat – astma ja allergiad on sagenenud koos asfalteeritud pinna suurenemisega st kontakt pinnase ja selle elurikkusega on vähenenud.

"Soolestiku mikrofloora on olnud varasematel aegadel palju mitmekesisem. Kuid see on Euroopa Liidus viibimisega oluliselt muutunud ja liigivaesemaks jäänud," nentis allergoloog. Kui 1990. aastate alguses oli Eesti ja Rootsi laste soolestiku mikroflooras oluline erinevus, siis Tiia Voori doktoritöö raames kümnendi lõpus Rootsis elavatelt ja Eestis elavatelt lastelt kogutud rooja proove "pimedalt" analüüsides tundsid mikrobioloogid huvi, millal jõuab kord Eestist kogutud proovide kätte. Erinevus oli praktiliselt kadunud.

"Minu isiklik seisukoht on, et peaksid sööma erinevaid toiduaineid, et saaks tekkida taluvus nende suhtes. Vähetähtis ei ole ka see, et oleme loodusest ära lõigatud ja ei puutu enam nii palju kokku seente, viiruste ja bakteritega, millega aastate vältel ära harjunud oleme. Me ei söö neid toiduga nii palju ka sisse, kuna toit on steriilsemaks muutunud ja tapame lisaainetega ka juba seal olevaid mikroobe," mõtiskles Julge.

Samuti ei pea ta õigeks näiteks paaniliselt gluteeni ja laktoosi vältimist. Teatud toidurühmade selge põhjuseta menüüst välja lülitamine ei ole tervisliku toitumise seisukohalt kuidagi põhjendatud. "Ent muidugi, kui ma teaksin täpselt, mis allergiate levikut nii märkimisväärselt kasvatanud on, oleks mul juba Nobeli preemia," nentis allergoloog.