Usutlus tõenduspõhise meditsiini ristiisaga: kehva teadust pole mõtet poputada ({{commentsTotal}})

McMasteri Ülikooli auprofessor Gordon Guyatt.
McMasteri Ülikooli auprofessor Gordon Guyatt. Autor/allikas: AyresJMA/CC BY-SA 4.0

Teadusuuringute kvaliteedi suhtes tuleks olla armutult aus isegi juhul, kui see ei aita veenda inimesi järgima parasjagu õigena tunduvaid tervisesoovitusi, leiab Gordon Guyatt, liha söömise vähendamise kasulikkuse kahtluse saanud analüüsi kaasautor ja tõenduspõhise meditsiini ristiisa.

Kui kaugele on tõenduspõhise meditsiini juurutamisega viimase 30 aastaga jõutud? Tehniline võimekus raviks oluliste teadustööde leidmiseks on parem kui kunagi varem, kuid tuttav perearst kurdab, et ei suuda endiselt teadusmaailma rindejoonel toimuvaga täielikult kursis olla. Ta peab toetuma ikka ja jälle oma isiklikele kogemustele, et mitte mainida kõhutunnet.
Seda ei suuda mitte ükski arst ega ka teadlased, kuid õnneks on elu veidi kergemaks muutunud.

Lihtsa näitena, kui arstiks õppisin, anti kõigile ägeda koronaarsündroomiga patsientidele lidokaiini. Ajaks, mil seda ise tegin, olid teadlased tegelikult juba mitmes juhuslikustatud kliinilises katses leidnud, et sellel pole mingit kasulikku mõju. Neile ei pööratud aga erilist tähelepanu.

Praeguseks on ilmunud tuhandeid tervest teaduskirjandusest süstemaatilise ülevaate andvaid teadustöid ja metaanalüüse. Nende alusel saab luua küllaltki tugevatel alustel seisvaid ravijuhendeid. Eksperdid teevad aeg-ajalt ikka valesid otsuseid, kuid sugugi mitte nii sageli kui varem.

Osaliselt on probleem selles, kuidas mõnes valdkonnas ravijuhendeid koostatakse. Rühm eksperte istub maha ja võtab enda kogu kirjandusega kurssi viimiseks aasta. Tulemus on põhjalik, kuid pärast on kõik sellest nii kurnatud, et võtavad paariaastase vaheaja. Selleks ajaks on ilmunud hulk uusi teadustulemusi ehk juhised on juba osaliselt iganenud.

Olen ilmselgelt kallutatud, kuid selle jaoks on parem viis. Viimaste aastatega oleme kolleegidega väljatöötanud protsessi GOBSAT, millega saab värske teadustöö ilmudes panna läbipaistvatel alustel uue süstemaatilise ülevaate kokku paari nädalaga. Meie õnneks nõustus ajakiri The BMJ neid ülevaateid avaldama.

Ravijuhiseid koostaval ekspertpaneelil kulub nende vaagimiseks veel kuni 90 päeva. Loodan ise, et see on ainult vaheetapp. Erialaseltsid peaksid sellega ise tegelema ja muutma ravijuhised piltlikult öeldes elavaks

Kokkuvõtlikult on jõudnud meditsiin aga tõenduspõhiste otsuste tegemisel oluliselt kaugemale, kui 1990. aastate alguses lootsin.

Kohati näib, et tõenduspõhisuse massideni jõudmisel on oma miinuspool ja ravimifirmad on pannud mõiste enda heaks turunduslikel eesmärkidel. Kui palju peaksime muret tundma, et sildist "teaduslikult tõestatud" ei saa ühel midagi muud kui tühi sõnakõlks?
Mure on olemas. Ebamugavate tulemuste varjamist tuleb ikka ette jne. Laiemas plaanis on suurem osa ravimitööstuse tehtavatest uuringutest siiski suhteliselt vähe kallutatud. Sa saad uskuda, et teadustöösse kirjasaanu vastab tõele. Moonutus tekib sellest, kuidas esitletakse tulemusi laiemale avalikkusele ja üritatakse tõlgendada neid enda jaoks sobilikust vaatenurgast.

Tõenduspõhine lähenemine võimaldab need väited üksipulgi lahti võtta. See on sundinud tööstust tõstma oma standarde. Nad peavad järgima kindlaid juhiseid, et nende uuringuid ja tõestusmaterjali nähtaks usaldusväärsena.

Kõike eelnevat arvesse võttes, kas tavalised inimesed tänavalt peaksid üleüldse üritama nüüdisaegse meditsiinikirjandusega sammu pidada, kasvõi selleks, et leevendada ennetava meditsiiniga riiklikule süsteemile avaldatavat koormat?
Kohe kindlasti jah! Toetame jagatud otsuste tegemist kahe käega. Kuid nad peavad teadma, kust leida järjepidevalt usaldusväärset informatsiooni. Nad võivad proovida ise huvipakkuvast infost läbi närimist või realistlikumalt, vesteldes oma perearsti või mõne teise eksperdiga. Ideaalselt on neil mõlemal seejuures kasutada otsustustugi, mis aitab mõista patsiendil paremini hetkeolukorda.

Jällegi, tegu on tõenduspõhise meditsiini piirialaga. Sellega optimeeritakse tõenduspõhise meditsiini kasutamist inimeste jaoks, kes pole ise arstid.

Toon näitena konkreetse olukorra. Lapsevanem loeb infolehelt, et ravim või vaktsiin tekitab kolmel protsendil juhtudest tõsiseid kõrvaltoimeid. Millised oskused tal olema peavad, et seda lauset enda jaoks lahti mõtestada ja kedagi halvustamata, kas need on laiemal avalikkusel olemas?
Ei, mitte ilmtingimata. Otsustustoega näidataks neile aga piltlikult, et see mõjutab 30 naerunägu 1000-st. Teisisõnu, enamik inimesi, isegi enamik arste vajab abivahendeid. Info selgelt esitamises pole midagi häbiväärset. Olen töötanud valdkonnas kümneid aastaid, aga leian end ikka ja jälle olukorrast, kus ma ei saa kohe aru, mida mulle mingite andmetega öelda tahetakse. Kui seda tehakse auditooriumile sobival viisil, mõistavad neid peaaegu kõik.

Hakkasin teadusajakirjanikuks vahetult enne seda, kui replikatsioonikriisist sai moesõna. Kuigi see on räsinud seni peamiselt sotsiaalteadusi ja psühholoogiat, kas ja kui palju peaksime muret tundma, et katsete tulemusi ei suudeta korrata ka meditsiinis, kui keegi peaks ühel hetkel valdkonna süstemaatilisemalt ette võtma?
Kui vaadata kasvõi punase liha ümber toimuvat draamat, viitame, et tõendid on madala kvaliteediga. Toitumiseksperdid tahaksid aga teeselda, et teadustööde kvaliteet on kõrge. Meie väljatöötatud GRADE süsteemi eesmärk on hinnata seni kogutud tõendite kvaliteeti sõltumatult ning olemata seejuures kaldu ühes või teises suunas.

Tõsi, otsuseid peab tegema isegi olukorras, kus kõigi teaduslike tõendite kvaliteet jätab soovida. Ent peame seda tunnistama ja teadvustama.

Jällegi, kas meil on probleem ainult vähibioloogia, vähi ravimise ja toitumisteadusega või peaksid GRADE'i pärast unes vähkrema ka teiste valdkondades eksperdid?
Küsimus on selles, kui skeptiline olla tasub. Kaks kolmandikku praegu tunnustatud soovitustest on nõrgad. Neist suur osa on vananenud. Teame seda sellepärast, et uuringute autorid tunnistavad nende puudusi. Lõppkokkuvõttes ei taandu küsimus seega ühe või teise eriala vastupidavusele, vaid skeptilisusele ja tõendite usaldusväärsuse alusel õigesse lahtrisse liigitamisele.

Nagu meie tööd näitlikustavad, probleem tekib juhul, kui teadlased, konkreetsel juhul toitumisteadlased üritavad sulle pähe määrida midagi, mille usaldusväärsus jätab võrreldes reklaamituga soovida.

Ma ei tsiteeri Daily Maili meeleldi, aga nende liigituse kohaselt tekitavad eri teadustööde põhjal umbes kolmandik inimeste söödavatest toiduainetest vähki, teine kolmandik aitab vähki ennetada ja ülejäänud näivad tegevat mõlemat korraga. Tegu on selge liialdusega, aga mida seda sellest kompotist üleüldse päästa annab?
Rasedad naised peaksid foolhapet ikka edasi võtma, kuid minu teadmiste piires on see enam-vähem kõik, mida praegu täie kindlusega öelda saab.

Kas peaksime üritama allutada toitumisteaduse kõigele vaatamata samadele standarditele, mida rakendatakse näiteks uute ravimite klassifitseerimisel?
Jah! Vähemalt usun isiklikult GRADE'i süsteemi tugevalt. Selle alusel seisab enamik toitumisteadusest nõrkadel alustel.

Siinkohal on oluline osutada, et suurem osa tõenditest põhineb toitumisteaduses epidemioloogilistele uuringutele, millest enamik langevad automaatselt madala väärtusega tõendite sekka. Miks peaksime kulutama neile seega üleüldse raha ja aega?
Isegi nõrgad tõendid on palju paremad, kui tõendite täielik puudumine. Mõnikord tuleb ette uuringuid, kus nähtav mõju on sedavõrd suur, et nende reitingut saab tõsta isegi GRADE'iga. Näiteks teame, et suitsetamine tekitab kopsuvähki, sest selle mõju on sedavõrd suur. Lisaks on selgelt näha, kuidas see sõltub doosist.

Seega, mõnikord saab heal tasemel tõestusmaterjali ka vaatluslike uuringutega. Seda tuleb ette lihtsalt väga-väga harva.

Arvestatav hulk inimesi on värskete tulemuste valguses viidanud, et olete teinud meditsiinile ja teadusele laiemalt karuteene. Kui teadlased ei suuda kokku leppida isegi lihtsas küsimuses, kas liha tasub süüa vähem või rohkem, siis kuidas saab neid usaldada mingis muus osas.
Mõned teadlased on selles ise süüdi. Nad esitasid ebausaldusväärseid tõendeid ja väitsid, et nende uuringud on kõrge kvaliteediga, kuigi need seda polnud. Nad ei öelnud, kui väikesed on nende nähtavad mõjud. Vabandust, aga usalduse säilitamiseks inimeste jätkuvalt eksiteele viimine on tekkinud olukorra lahendamiseks väga kehv viis.

Seega ei peaks me teie arvates hoolima, et osa naiivsest või autoriteetidel põhinevas usaldusest murenes?
Parem ongi! Minu arvates on eluterve skeptilisus hea asi. Lõpuks peaksime suutma inimestele selgitada, millal midagi uskuda ja millal mitte. Üks minu kunagistest kolleegidest, Andy Oxman, kellega 30 aasta eest koos õppisin, on teinud juhuslikustatud kliinilisi katseid ühe Aafrika riigi (Uganda) kooliõpilastega. Ainult selleks, et neile näidata, millist teadust usaldada tasub.

Kui selle tulemusel suudavad heal tasemel tervisealaseid soovitusi kehvadest nõuannetest eristada Aafrika koolilapsed, siis mida ütleb see lääne ühiskondade kohta? Peaksime mõtlema haridussüsteemi loomisele, mis hariks inimesi tegema sama juba varajasest noorusest peale ja süstima inimestesse piisavas koguses skeptilisust. See tähendab, et mõnikord saame ka öelda, et teame tõesti, kuidas asjad on ja selles pole mõtet kahelda.

Neid põhimõtteid laiemale avalikkusele tutvustades osutan sageli, et haiglas sureb rohkem inimesi kui kodudes. Seega peavad ju haiglad kodanikke tapma ja sinna pole mõtet minna? Inimesed naeravad selle peale, kuid saavad seepeale suurepäraselt aru, et kõik seosed pole sirgjoonelised. Inimesed saavad aru, mis on usaldusväärne ja mis mitte.

Kui toitumisteadlased on ühiskonna usalduse reetnud, mida nad minu arvates teinud on, ei seisne lahendus teesklemises, et kõik on kõige paremas korras ja neil oli täielik õigus niimoodi käituda. Kui see õõnestab usaldust, siis olgu peale, kuid vastutus lasub neil.

Ühe minu teise andeka perearsti juurde tagasi tulles, ta mõtleb aeg-ajalt häbiga tagasi kümne aasta tagusele ajale, sest ta soovitas enda arvates küll omas ajas õigeid asju, kuid sellest ajast saadik on teadusmaailm sedavõrd palju muutunud. Mida patsient ja ühiskond laiemalt tõenduspõhise meditsiini ideaaliks võttes meeles pidama peab?
Esimese asjana peavad nad mõistma, et seisukohad võivad vastavalt uute tööde ilmumisele muutuda. Selles pole midagi häbiväärset ja minevikus tehtud otsuseid ei saa hukka mõista.

Teiseks peavad nad seostama tõendite kvaliteeti ühiskonna väärtuste ja eelistustega. Viimase nädala jooksul ajakirjanikega rääkides olen palunud neil ette kujutada kahte inimest. Neist üks on väga terviseteadlik, ta teeb kõike vastavalt hetkesoovitustele ja ei hooli punasest lihast kuigi palju. Kui talle öelda, et tõendid on madala kvaliteediga ja mõju on väike, on ta sellegipoolest oma valikutega rahul. Sama lihast lugupidavale inimesele öeldes ei hakka ta aga oma käitumist muutma. Seega teevad inimesed sõltuvalt tõendite kvaliteedist vastavalt oma väärtushinnagutele.

Iga inimene peab teadma mõju suurust, tõendite kvaliteeti ning andma neile konteksti lähtuvalt omaenda väärtushinnangutest ja eelistustest.

Inimestel on kalduvus näha maailma must-valgena – miski on tõsi või vale, suur või väike, kuid nagu üks minu mentoritest ütles, tegelikult koosneb maailm halli väga paljudest varjunditest. Peame seda mõistma ja tunnistama, et mõnikord on asjad kindlad, teisel juhul mitte. Väga-väga tihti peame tegema otsuseid suure määramatusega, kuid minu hinnangul on meil ikkagi võimalus kuhugi välja jõuda.

Kas on mõningaid selliseid tervisesoovitusi, millele julgete täie veendumusega alla kirjutada?
Neid on sadu. Inimeste eluiga küündib läänemaailmas 85 aastani. Meditsiin mängis selle juures suhteliselt väikest, kuid mitte siiski ebaolulist rolli.

Võtame kasvõi suitsetamise. Kui suitsetajad selle maha jätavad, elavad nad keskmiselt seitse aastat kauem. Juhuslikustatud kliinilistes katsetes on näidatud sadade teraapiate ja sekkumiste tõhusust. Teiste puhul saame täie kindlusega osutada, et meil ei ole vaja seda teha. Kui organ hakkab üles ütlema, saab selle asendada. Neerupuudulikkuse korral saab pikendada eluiga dialüüsiga. Seos SKT kasvu ja eluea vahel on väga tugev. Kui oled rikas, läheb sul veelgi paremini.

Kõik saavutused ja soovitused ükshaaval üles lugedes saaks täita mitu artiklit.

Ja viimaks, kas maailmas on asju, mida ei saa selgitada ainult teadusega või on ainult asjad, mida teadus ei suuda veel seletada?
Maailmas on palju asju, mida ei saa teadusega selgitada. Neid ei saa selgitada aga ka mitte ühelgi teisel viisil.

Lugesin äsja raamatut "Kosmoloogia inimestele, kellel pole väga palju aega". Ma ei mõistnud varem, kui palju miljardeid galaktikaid universumis leidub. Küsimus, kuskohast kõik need galaktikad tulid, pole lihtsakoeline. Kosmoloogid on päris teadlased ja see paneb neid kukalt kratsima. Nad võivad uurida seda nii palju, kui tahavad, kuid teadus ei suuda täielikult selgitada, kuidas kõik alguse sai – mis oli enne Suurt Pauku.

Seega veelkord, teadus ei suuda seda selgitada, kuid seda ei suuda ka mitte miski muu.



Hea lugeja, näeme et kasutate vanemat brauseri versiooni või vähelevinud brauserit.

Parema ja terviklikuma kasutajakogemuse tagamiseks soovitame alla laadida uusim versioon mõnest meie toetatud brauserist: