Otsusetoe suunas
Täppismeditsiinis kasutatakse süstemaatiliselt kõiki teadaolevaid terviseandmeid, alustades nende vanusest ja vererõhust lõpetades veres nähtavate molekulaarsete markerite ja pärilikkusaine uurimisel hangitud geeniinfoga.

Kogutud teavet saab kasutada näiteks tõhusama ravi määramiseks ja haigusriskide tuvastamiseks. Õigel ajal oma käitumist muutes on võimalik mitmete haiguste avaldumist ennetada. Kuna haiguste ennetamine on odavam, kui tagajärgede ravimine, pakub see potentsiaalselt võimalust vähendada tervishoiukulutusi.

Eesti puhul hõlmaks ka koalitsioonileppes mainitav personaalmeditsiinile suuna võtmine eeskätt e-tervise arendamist ja otsusetoe loomist, millest viimane võimaldab anda süstematiseeritud uuringute ja inimeste personaalsete andmete ühendamisel arstidele ravisoovitusi ja näpunäiteid. Pilootprojekti kavandatud 16 miljoni euro suuruse eelarve juures oleks e-tervisega seonduvate arenduste tarbeks ette nähtud ligikaudu viis miljonit eurot.

„Nende arenduste olemus on erinevaid andmekogusid ühendada võimaldava infrastruktuuri loomine, mis oleks kasutatav mitte ainult personaalmeditsiinis, vaid ka kõigi teiste eesmärkide puhul,“ sõnas sotsiaalministeeriumi e-teenuste arengu ja innovatsiooni asekantsler Ain Aaviksoo.

Eesti kardioloogide seltsi president Margus Viigimaa selgitas, et kuigi erinevates andmebaasides ja registrites on juba praegu väga palju terviseandmeid ning muid meditsiinilisi, demograafilisi ja isikuandmeid, puudub neile mugav ligipääs. „Need paiknevad hajutatult laiali, mistõttu ei saa arstid nendest oma otsuste juures kasu. Samas on patsientide andmetele ligipääs, kuid ta ei oska neid sünteesida ja nende põhjal järeldusi teha,“ nentis kardioloog.

Aaviksoo märkis, et uued võimalused ei muuda niivõrd arstiks olemist, vaid seda, kuidas patsientidega suheldakse ja otsuseid langetatakse.

„Tavaliselt on inimene harjunud kaalutlema korraga viite, tublimad arstid seitset parameetrit ja tegema nende põhjal otsuseid. Ent näiteks südame-veresoonkonna haiguste puhul on mõnikord 30-50 eri parameetrit, mida tuleb korraga analüüsida. Nii tuleks hoomata arvuti poolt tehtavat arvutust, mida ei pruugita lõpuni mõista ning anda see selgitus enesekindlalt patsiendile edasi,“ laiendas asekantsler.

Aaviksoo tõi näite Soomest, kus tehakse arstide koolitamisel algust nende enda genoomi määramisega, misjärel õpetatakse neile, kuidas oma riski tajuda ja mida vastava teadmisega peale hakata.

Viigimaa rõhutab, et otsusetoe loomisel tuleb hoolikalt läbi mõelda, kuidas soovitusi esitama hakatakse. „Kõiki arste puudutab ja teeb ettevaatlikuks kartus, et see toob neile tööd juurde. Seega ei tohiks tugisüsteem olla olemasolevaga paralleelne, vaid integreeritud tihedalt digihaiguslooga, mida arstid praegu kasutavad. See peaks välja pakkuma erinevad gradatsioonid olukorras sobilikest soovitustest, näiteks uurimismeetoditest, mida parasjagu rakendada või kuhu uuringule patsient edasi saata,“ märkis kardioloog.

Geeniinfo
Osa pilootprojekti rahast suunatakse geenivaramu geenidoonorite pärilikkusaine järjestamisse. Praegu on asekantsleri sõnul täissekveneerimisel 2400 inimese DNA, väiksema täpsusastmega ehk genotüpiseeritud on üle 20 000 inimese genoom. Kokku on geenivaramus hoiul 52 000 inimese ehk umbes nelja protsendi elanikkonna pärilikkusaine. Suhtarvuna tunduvalt rohkemate inimeste oma kui enamikes maailma riikides.

Odavam genotüpiseerimine ehk geenikoodi täht-tähe haaval lugemise asemel vaid inimese geenialleelide määramine maksaks genoomi kohta Aaviksoo hinnangul praeguste hindade juures umbes sadakond eurot. Seeläbi jääks vähemalt kõigi geenidoonorite genotüübi leidmine pilootprojekti eelarve piiresse. Asekantsler loodab aga, et genoomide sekveneerimisest on huvitatud rahvusvahelised partnerid või ettevõtted, kellel on n-ö kommertsväljundiga teadus- ja arendusprojekte, mida tahaksid Eestis läbi viia või eestlastele kättesaadavaks teha.

Asekantsleri hinnangul on kuni 16 miljonit eurot avalikust sektorist pilootprojekti tarbeks tagatud, kuid see ei välista, et välisrahastuse abil saaks täita enamat kui nn miinimumprogrammi. „Meil on praegu teada Soome kogemusest, et kogu sekveneerimine on seal tehtud välisinvesteeringute eest. Meil pole põhjust arvata, et me ei suudaks selles osas väliskapitali kaasata,“ mõtiskles Aaviksoo.

Eetikaprobleemid?
Geeniandmete täppismeditsiini kaasamine on tõstatanud teistes riikides eetika dilemmasid juba enne nende laiemat rakendamist. Näiteks peljatakse Ameerika Ühendriikides ja Suurbritannias geeniandmete teenusepakkujate sattumist, mis võib viia inimeste geenipõhise diskrimineerimiseni.

Lihtsaimas näites hakkaksid näiteks kindlustuse või pangalaenude pakkujad nõudma kõrgemate haigusriskide inimeste käest kõrgemat intressi või kindlustusmakset.

Aaviksoo nentis aga, et vastavate näidete Eestile laiendamine pole kohane. „Neil on olemas ajalooline kogemus, kus riik on inimeste andmeid kuritarvitanud. Samuti puudub neil läbipaistev süsteem, kus nad saaksid kontrollida, mida riik nende andmetega teeb. Meil pole kuritarvitusi teadaolevalt toimunud. Lisaks tahame me muuta praegust läbipaistvat süsteemi veel läbipaistvamaks,“ selgitas asekantsler.

Geeniinfo kuritarvitamisse ei usu ka Islandil ettevõtet deCODE Genetics juhtiv Kári Stefánsson. Firma on aastate vältel järjestanud täielikult umbes 10 000 islandlase genoomi, nende rohkem kui 140 000 rahvuskaaslase pärilikkusaine on genotüpiseeritud ehk deCODE on uurinud pea iga teise Islandi kodaniku geeniandmeid. „Viimase 18 aasta jooksul pole ükski andmepunkt meie hoonest väljaspoole lekkinud ja keegi pole seetõttu viga saanud. Meie ligipääsu geeniandmetele kontrollib väga rangelt andmekaitseinspektsioon ja rahvuslik bioeetika komitee. Ja nii peabki see olema,“ sõnas Stefánsson.

Ent deCODE'i ja ja andmekaitseinspektsiooni minevik pole olnud kõige roosilisem, suuresti Islandi eripärade tõttu. Saare asustas 9. sajandil vaid käputäis inimesi. Kirikuraamatute abil saab valgust heita enamike tänapäeva Islandi elanike omavahelistele sugulussuhetele. 2012. aastaks oli ettevõttele oma DNA ja terviseandmed vabatahtlikult uurimiseks andnud 120 000 islandlast. Seeläbi oli arvutuslike meetodite abil võimalik ettevõttel saada küllaltki hea aimdus kõigi saare elanike genotüübi kohta.

Oma pärilikkusaine endale hoidnuid, kuid teise suuruuringu tarbeks oma terviseandmed loovutanuid hakati kasutama nende enda teadmata kontrollrühmana teiste uuringute tarbeks, mille tulemused leidsid avaldamist näiteks ajakirjades Nature, Science jne. Islandi andmekaitseinspektsioon nõudis viimaks, et deCODE hangiks isikliku nõusoleku ka nende geeniandmete kasutamiseks, kuigi nende genoomi polnud otseselt uuritud.

Samas oleks ettevõtte poolt kasutatud lähenemisviisi abil võimalik juba praegu saareriigil välja selgitada, milliste naiste BRCA1 ja BRCA2 geenist leiab rinna- ja munasarjavähini viiva geenimutatsiooni. Islandil päädib 86 protsendi BRCA2 mutatsiooni kandjate elu surmava vähiga. Naiste tõenäosus surra enne 70. eluaastat on nende sookaaslastest kolm korda kõrgem. Haigestumist saaks ennetada mastektoomia ja munasarjade eemaldamisega. Ettevõtte jaoks oli ebaeetiline nii mitte midagi teha kui mutatsiooni kandjatega ise ühendust võtta.

Võib oletada, et osa Islandi eetikaprobleemidest hakkavad täiendavate geenidoonorite pärilikkusaine järjestamisel kimbutama ka Eestit. Tänaseks on Islandi valitsus alustanud deCODE'iga läbirääkimisi, et ettevõte võtaks ühendust seda ise soovivate inimestega.

Usalduse säilitamine
Aaviksoo hinnangul oleks võimalik Eestis luua 4-5 aastaga keskkond, mis muudaks arstkonna, ettevõtjate ja teadlaste vahelise koostöö senisest turvalisemaks ja sujuvamaks. „Ideaalis näeme platvormi, mis võimaldab teadlastel kliiniliste andmete abil teha uurimistööd, arstidel kasutada kliinilises keskkonnas värskelt teaduse poolt loodud võimalusi ning ettevõtjatel arendada erinevatest andmebaasidest pärit teabele toetuvaid tooteid ja teenuseid,“ laiendas asekantsler. Mehe sõnul on mitmed selleks tarvilikud tehnilised lahendused juba olemas, pigem on küsimus nende kohalikesse süsteemidesse integreerimises.

Usalduse säilitamiseks peaks Aaviksoo sõnul olema oma geeniandmed loovutanud inimestel täielik ülevaade, mida täpselt tema andmetega tehakse, mitu teadusartiklit on tema geeniandmeid kasutades valminud ning milline tootearendus parasjagu toimub.

Stefánssoni hinnangul ei tohiks samas geeniandmete muuks kui nende otseste haigusriskide leidmiseks kasutamine inimesi heidutada. „Minu jaoks oleks täiesti vastuvõetamatu, et nõuad tervishoiusüsteemilt (geeniinfo uurimise tulemusel loodud) teenuseid, ent samal ajal keelduksid loovutamast informatsiooni, mis kergendaks uute avastuste tegemist ja muudaks arendustööd odavamaks,“ märkis ta.

Asekantsleri seisukoht järeleandlikum – igal inimesel peaks olema võimalus tulla projektiga kaasa täpselt sinnamaani, kui nad ise usaldavad või julgevad. Lisaks peab ta vähetõenäoliseks, et eestlased vähemalt pilootprojekti vältel oma andmete kasutamist massiliselt keelama hakkaksid. „Kui keegi mäletab, siis meil on olnud väga tuliseid väitlusi kümme aastat tagasi geenivaramu teemal ja see ei peletanud inimesi eemale. Oma andmete kasutamise palus tookord lõpetada mõnikümmend inimest ja seekord kasutaksime me eeskätt geenivaramu geenidoonorite andmeid,“ meenutas asekantsler.

Analoogse situatsiooni võib tuua Soomest, kus täppismeditsiini arendamisele samuti üha suuremat tähelepanu pööratakse. „ Kevadel tehti otsus liigutada väga suurte kohortuuringute käigus inimeste kohta kogutud andmed ühtsesse Biopanka. Inimestele anti võimalus enda proovide loovutamisest keelduda, kuid 50 000st inimesest tegi seda vaid umbes viis. See ütleb midagi inimeste ja patsientide soovide kohta,“ leidis Soome molekulaarmeditsiini instituudi FIMM-EMBL töögrupi juht Samuli Ripatti.

„Arvan, et individuaalse patsiendi tasandilt pole geeniandmete kasutamises midagi ebaeetilist, arvestades, kui palju inimeste tõhusamaks ravimiseks tarviklikku teavet sa selle analüüsimisest saad. Pigem on sellega probleemid advokaatidel ja filosoofidel,“ lisas täppismeditsiini pakutavatele võimalustele keskenduv Lundi ülikooli endokrinoloogia professor Leif Groop.

Ettevõtete tuluallikad
Kuigi Eesti täppismeditsiini pilootprojekti miinimumprogrammi saab selle eestvedajate hinnangul täita ka vaid avaliku sektori vahenditega, loodetakse leida täiendavaid rahastamisallikaid erasektorist.

Praegu jääb aga lahtiseks, millega täpselt saaksid projekti panustavad ettevõtted oma raha tagasi teenida ning mis oleks seejuures oma andmed loovutanud inimestele seejuures vastuvõetav.

Personaalmeditsiini panustavad ettevõtted on keskendunud seni peamiselt kahele suunale. Mõõduka tasu eest järjestatakse soovija genoom täielikult või leitakse vaid selle genotüüp ja antakse seejärel talle ülevaade teda puudutavatest haigusriskidest või aidatakse tal oma sugulasi leida. Vastava ettevõtte leiab isegi põhjanaabrite juurest. Näiteks umbes saja euro eest määrab Genleven inimese südame-isheemiatõve ja diabeediriski. Ent arvestades, et personaalmeditsiini panustavad riigid on oma elanike DNA järjestamisest või vähemalt genotüübi määramisest ise huvitanud, kujutaksid need taolistele ettevõtetele konkurenti.

Samuti lõikavad biofarmaatsia ettevõtted geeniandmetest kasu uute personaliseeritud ravimite välja töötamisel, millel on teatud inimrühmadele vähem kõrvaltoimeid, olles samas tõhusamad. Geeniandmeid hinnatakse kõrgelt. Näiteks USA tuntud ravimifirma Amgen käis 2012. aastal pankrotistunud deCODE Genetics'i eest välja 415 miljonit dollarit. Ettevõtte aktsiate väärtus tõusis tehingu järel kõrgemale kui kunagi varem. Amgen on märkinud, et andmete abil on suudetud juba eos peatada mitmete vähemõjusaks osutunud ravimite arendus.

Samal ajal näitlikustab deCODe Genetics'i minevik, et ravimite väljatöötamisel geeniandmete kasutamine ei muuda ettevõtmist automaatselt kasumlikuks. Kuigi ettevõtte teadlaste uurimistulemused ilmusid maailma mainekates teadusajakirjades, ei kulgenud ravimiarendus siiski piisavalt kiiresti, misläbi jäi ettevõte aastaid kümnete miljoni eurodega kahjumisse. Stefánsson märkis toona, et see oli lihtsalt oma ajast eest.

Samas pole biomeditsiinis vallas toimuva revolutsiooni valguses välistatud, et innovaatilised ettevõtted suudavad kättesaadavaks tehtavate geeniandmete abil leida tulu teenimiseks täiesti uudseid lahendusi ja nišše.

Eesti pilootprojekti lähitulevik
Eesti täppismeditsiini pilootprojekti raames loodetakse järele proovida personaalmeditsiini rakendamine vähemalt ühes kolmest kliinilisest valdkonnast – kardioloogias, onkoloogias ja/või endokrinoloogias. Aaviksoo nendib, et see sõltub suuresti rahalistest võimalustest, detailid selguvad varasügiseks.

„Töötame selleks ajaks välja komponendid, mida pilootprojekt iga üksiku teema kohta tähendab ja kuulutame välja konkursi. Näeme seda, et perearstikeskused ja haiglad moodustavad vabatahtliku konsortsiumi ning lepivad kokku, et nemad nüüd tahaksid seda praktiseerida,“ lisas asekantsler.

Ministeeriumi ja riigi pakutaks Aaviksoo sõnul neile seost geenivaramu ja laiemalt teadus-arendus võimekusega. Seda nii infotehnoloogilises mõttes, et erinevaid andmeid oleks võimalik ühendada, kui rahalise toe, et koolitada arste ja teha patsientide seas teavitustööd. „Initstatiivi ja täpse uuendusliku kliinilise uuringu disaini peaksid nad ise välja pakkuma vastavalt nende töökeskkonna eripäradele,“ laiendas Aaviksoo.