Nõnda on vaktsineerimine riskide maandamiseks endiselt parim lahendus. "Viimasel ajal väidetakse palju, et vaktsineerimisest pole kasu, sest ka vaktsineeritud satuvad haiglasse. Ma ei väsi aga ütlemast, et siia jõudes paranevad nad vaktsineerimata haigetest oluliselt kiiremini," sõnas Ehrlich.

Isegi kui koroonavastaste antikehade hulk on vaktsineerimisest möödunud aja tõttu langenud, kulgeb haigus kergemalt. Olemasolevad antikehad aitavad kehal nakkuse kiiremini kontrolli alla saada.

Koduseinte vahelt haigevoodisse

Vaatamata uutele tüvedele põeb suurem osa nakatunutest koroonat kodus ega pea haiglasse pöördumagi. Tüüpiliselt kulgeb see tavalise viirushaigusena: haigeid kimbutab palavik, nõrkustunne, peavalu ja/või köha.

Haiglasse jõuavad enamasti need haiged, kellel on tekkinud juba mõõdukas või raske kopsupõletik. "Näeme kliiniliselt, kuidas neil on tekkinud veres hapnikupuudus. Tavaliselt inimesed tunnevad juba seda rasket õhupuudustunnet ja kutsuvad kiirabi," selgitas Hans-Erik Ehrlich. Kui mõõtmiste põhjal on vere hapnikuga küllastatus tõesti madal, päädib see hospitaliseerimise ja lisahapniku manustamisega.

Lisaks raskekujulise koroona tõttu haiglaravi vajavatele patsientidele on haiglas rida inimesi, kes sattusid sinna mõnel teisel põhjusel, kuid olid nakatunud ka koroonaviirusega.

Sarnaselt koroonahaigetega tuleb nad teistest haigetest rangelt isoleerida. Tüüpiliselt on nende prognoos siiski parem. "Covid-osakonnas kindlasti jälgitakse, kas neil tekib kopsupõletik või mitte. Sageli nad sellest ikkagi pääsevad, põevad tüüpiliste viirushaiguse sümptomitega kui sedagi. Pärast seda käib põhihaiguse ravi edasi," sõnas intensiivraviarst.

Kopsupõletiku faas

Haiglasse sattunud patsientide puhul saab eristada kahte faasi. Kui haigetel on pelgalt kopsupõletik ja tsütokiinitormi sündroomi veel tekkinud pole, saab kasutada viirusvastaseid preparaate. Paraku on siinkohal arstide valikud endiselt piiratud.

Esimeste ravipäevade jooksul on näidatud, et remdesiviir on tõhus valitud haigetel. "Paranemisaeg lüheneb, kuid suremusele mingit mõju ei ole. Seda ei soovitata ka väga kõrge hinna tõttu – ravikuur maksab tuhandeid eurosid," märkis Ehrlich. Eestis kasutatakse remdesiviiri madalama etapi haigetel.

Septembri lõpus teatas ravimihiid Merck, et kliinilistes katsetes vähendas märkimisväärselt võimalust haiglasse sattumiseks ja surmariski ka nende loodud viirusvastane ravim molnuripaviir. Ettevõte on otsinud seni heakskiitu USA ravimi- ja toiduametilt ning oma hindamisprotsessi alustas sel nädalal ka Euroopa ravimiamet.

Ehrlich soovitas ära oodata ravimifirma täpsed tulemused ja veel mitte kohe rõõmustada. "Kui leitakse tõhus ja odav ravim, mida on võimalik võtta ka varases faasis, mis ennetab raske haiguse teket, oleks see muidugi kindlasti tervitatav," sõnas intensiivraviarst.

Üldiselt on kõigile haiglasse jõudnud patsientidele näidustatud ka toetav või sümptomaatiline ravi. Kergemate haigete puhul piisab lihtsamast hapnikumaskist ja nn ninavuntsidest.

Keha võitleb vastu

Raskekujulise koroona taga pole enamasti mitte sedavõrd koroonaviirus ise, vaid inimese enda immuunsüsteemi liiga tugev vastureaktsioon. Selle alla surumiseks on arstidel mõnevõrra rohkem võimalusi. Isegi end kõige paremini tõestanud ravimi mõju on aga pigem tagasihoidlik. Olulisena on deksametasoon odav ja laialt kättesaadav.

"See on end põletikureaktsiooni alla surumisel väga hästi tõestanud, kuid see ei ole imeravim. Esimene uuring, mis deksametasooni toimet tõestas, oli RECOVERY. Seal leiti, et 28 päeva suremus langes umbes 12 protsendi võrra kõige raskematel haigetel," sõnas Hans-Erik Ehrlich.

Vastavat Eestile keskenduvat uuringut pole tehtud. Samas suurusjärgus mõju võib oodata siiski ka siingi. Terve maailma peale kokku on päästetud ravimiga sadu tuhandeid inimesi.

Sarnaselt teiste glükokrotikosteroididega seondub deksametasoon immuunrakkudega ja pärsib nende tegevust. Sellega surutakse alla nii rakulist kui ka humoraalset immuunsust.

Paraku on mündil ka teine külg – kui keha võitleb viiruse vastu, kasvab bakteriaal- ja seennakkuste risk. "Üldiselt me kasutame paljudel haigetel empiiriliselt kergemaid antibiootikume, et teiseste infektsioonide teket vältida. Eskaleerime ravi vastavalt bakterikülvi tulemustele," lisas intensiivraviarst.

Raskema haiguse korral süveneb ka õhupuudus. "Kui maskiga pakutavast hapnikust enam ei piisa, kasutame kõrge pealevooluga hapnikuseadet," märkis Ehrlich. Suhteliselt uudse seadmega saab anda patsientidele minutis 10–12 liitri hapniku asemel isegi kuni 100 liitrit hapnikku.

Ühtlasi tekitab see hingamisteedes ka kerge ülerõhu, hoiab kopsudes alveoolid lahti ja parandab hapniku jõudmist verre. Seadmega tulevat hapnikku soojendatakse ja niisutatakse, et säilitada neelu- ja limaskesta tervist.

Kui tavaravist ei piisa...

Intensiivravi patsientidel näevad arstid sageli tsütokiinide tormi ehk radikaalse immuunvastuse teket, süsteemset põletikureaktsiooni, septilist šokki ja hulgiorganpuudulikkust. Liiga tugev immuunvastus võib tekitada ka kopsukahjustuse. Üks konkreetne Covid-19 põletikureaktsiooniga seostatav tsütokiin on interleukiin-6, mille taset haigete veres regulaarselt mõõdetakse.

Tsütokiini pärssimiseks kasutatakse Eestis totsilizumabi. Ravim on jõudnud paljudesse ravijuhenditesse ja on Eestis hästi kättesaadav. Selle kasutamisega on seotud siiski omad riskid.

"Paljudel Covidi-haigetel näeme me teiseseid infektsioone bakteritega. Kui inimese immuunsüsteemi reaktsiooni alla surume totsilizumabiga, võib neist mõni väljuda immuunsüsteemi kontrolli alt ja põhjustada omakorda tõsise põletiku," tõdes Hans-Erik Ehrlich. Seetõttu soovitatakse kasutada totsilizumabi ainult väga kiire kuluga haigetel ja ravi alguses, kus on teiseste nakkuste risk madalam.

Täiendavaid võimalusi on ka toetava ravi jaoks. Kui kõrge pealevooluga hapnikuseadmest pole enam kasu, saab järgmise sammuna võtta appi mitteinvasiivse ventilatsiooni. "See tähendab, et kasutame hermeetilist maski, mis katab patsiendi näo ja suu, või terve patsiendi pea suletud kiivrina. Saame sellega tagada pideva rõhu hingamisteedes, mis hoiab hingamisteed lahti," selgitas intensiivraviarst. Ühtlasi saab anda sellega patsientidele hingamistuge.

Patsiendil on taolisi maske ja mitteinvasiivseid seadmeid võrdlemisi raske taluda. "Kuna nina ja suu on alati kaetud, tekivad takistused rääkimise ja söömisega. See ei ole kahjuks väga pikaajaline lahendus, mida kasutada," selgitas Ehrlich.

Kõige raskemad juhud

Praktika on näidanud, et mitteinvasiivsest ventilatsioonist jääb väheseks peaaegu kõigi intensiivravile sattunud haigete jaoks ja tarvis on juhitavat hingamist. "Nii esimese kui ka teise laine ajal on olnud mitteinvasiivsel ventilatsioonil haiged pigem tavaosakondades või teise astme intensiivides. Kolmanda astme intensiivravile jõudnud haiged on vajanud ikka kõik invasiivset hingamist," kinnitas Hans-Erik Ehrlich.

Reedese seisuga oli Põhja-Eesti Regionaalhaiglas juhitaval hingamisel 13 patsienti. Tüüpiliselt kasutakse selleks intubatsiooni ehk läbi neelu pannakse hingetorusse toru. Kui arstid näevad juba ette, et haige paranemine võtab rohkem aega, kasutatakse trahheostoome. Hingetoru avatakse kirurgiliselt kaela kaudu ja toru pannakse läbi selle.

Positiivsena saab jätta sellisel juhul suu ja neelu vabaks ning haigel on seeläbi oluliselt kergem kunstlikku hingamist taluda. Lisaks on näidatud, et sellisel juhul on ka vähem teiseseid nakkusi hingamisteedes.

"Läbi sellise kunstliku hingamise on võimalik võtta haige hingamine täielikult üle. Põhimõtted on samad, rakendame pidevat rõhku hingamisteedes, pakume positiivse rõhuga hingamismahtusid. Vastavalt kopsukahjustuse arengule me reguleerime ventilatsiooni," selgitas intensiivraviarst. Kui kopsupõletiku tõttu kopsumaht väheneb, tuleb režiimi tõsta. Ühtlasi pööratakse sellisel juhul haiged kõhuli, sest kopsu selgmised osad on suurema ruumalaga. Gravitatsiooni toimel väljub paremini ka kopsudest eritis.

Omad kahjulikud kõrvalmõjud on ka kunstlikul hingamisel. Lisaks kõrgenenud nakkusriskile hakkavad inimese enda kopsulihased kärbuma.

"Mida rohkem hingab aparaat inimese eest ja mida vähem inimene ise hingab, seda kiiremini see juhtub. Pikalt juhtival hingamisel olnud patsientidel on hiljem ise hingamisega raske harjuda. See nõuab pikka taastumist," märkis Ehrlich. Nõnda hoitakse viimastel aastatel patsiente võimalikult pindmises narkoosis. Torust tingitud ebamugavust nad sellisel juhul ei tunne, kuid patsiendid saavad algatada ise hingetõmbeid.

Kui ka juhitavast hingamisest enam kasu pole ehk kopsud ei suuda peaaegu üldse hapnikku omastada ja süsihappegaasist vabaneda, võetakse viimases hädas appi kehaväline membraanoksügenisatsioon. Esimest korda kasutati neid Eestis seagripi pandeemia ajal 2009. aastal. "See on intensiivravi tippklass, Eestis on 12 sellist masinat. Me saame selle kasutamise ajal anda kopsudele positiivsest inspiratoorse rõhuga hingamisest puhkust," selgitas intensiivraviarst.

Tehnilises mõttes pumbatakse patsiendi veri läbi oksügenaatori, väikestest kapillaaridest koosneva seadme. Veri puutub kokku gaasivooluga, hapnik difundeerub verre ja süsihappegaas verest omakorda gaasivoolu sisse.

Samas on ka sellel omad riskid. Verd kehast välja viies kasvab võimalus selle hüübimiseks. "Kui manustame verevedeldajaid, tekib aga veritsusrisk. Rasketel haigetel oleme seda siiski kasutanud ja saavutanud sellega mitmel juhul haige paranemise," sõnas Ehrlich.

Imerohtu pole olemas

Hoolimata ikka ja jälle alternatiivmeedias ning mõne poliitiku suust kõlavatele väidetele, kuidas koroona raviks on lihtsaid ja ülitõhusaid lahendusi, rõhutas Hans-Erik Ehrlich, et tõendus- ja teaduspõhiselt pole need kinnitust leidnud.

Näiteks pandeemia esimestel kuudel kasutati Covid-19 raviks ka Eesti haiglates sidekoehaiguste ja malaaria raviks kasutatavat hüdroksüklorokviini. Põhjuse selleks andsid katseklaasis tehtavad katsed, kus see koroonaviirust tõhusalt hävitas. Sama oli eelnevalt nähtud SARS-Cov-1 viiruse puhul. "Nüüd leiti samamoodi katseklaasis, et ravim toimib samamoodi uue koroonaviiruse vastu. Seda võeti kui imeravimit ja hüdroksüklorokviin pandi paljudes riiklikes juhistesse," meenutas intensiivraviarst.

Ravimile anti erakorraline kasutusluba nii USA-s kui ka Euroopas. "New Yorgis sai esimese laine ajal seda kasutada 60 protsenti haiglatest. Ka meil võeti hüdroksüklorokviin kiiresti kasutusele, kuid kindlasti ei saanud seda esimese laine ajal kõik haiged," lisas Ehrlich.

In vitro uuringud ei tõlgendu aga reeglina sirgjooneliselt kliinilisse kasutusse. Katseklaasis on kergem saavutada õiges kohas viiruse hävitamiseks piisavalt kõrgeid ravimi kontsentratsioone. Inimorganismis võib see viia kahjulike kõrvaltoimeteni, mida nähti ka hüdroksüklorokviini puhul. Südame QT-intervall pikenes ja tekkis eluohtlike rütmihäirete risk.

Brasiilias tehtud katsetes tekkis ravimi ekslikult kõrge kontsentratsiooni tõttu kuuel protsendil patsientidest eluohtlik ventrikulaarne tahhükardia. Ühelt poolt süüdistas riigi president neid hea ravimi saboteerimises, kuid teisalt said teadlased vihastelt inimestelt kõrvaltoimete pärast tapmisähvardusi.

Suuremahuline kliiniline katse RECOVERY näitas lõpuks, et kliiniliselt kasutatavate dooside juures polnud hüdroksüklorokviinil 28 päeva suremuse juures mingit mõju. "Vastupidi, kontrollrühma suremus oli isegi madalam. Tulemuse peale peatati erakorraline kasutusluba, lõpetati kõik käimasolevad uuringud ja tänapäeval me isegi ei räägi hüdroksüklorokviiniravist koroona puhul," sõnas intensiivraviarst.

Sama nähakse praegu ivermektiiniga. Katseklaasis toimib ravim kõrgete kontsentratsioonide puhul väga hästi. Inimorganismis pole selle mõju suudetud endiselt tõestada. "On olemas mõned uuringud, kus on leitud imeline paranemine ivermektiini manustamise järel, kuid need on tehtud väga raskete metoodikavigadega," rõhutas Ehrlich. Näiteks kasutati samal ajal teisi ravimeid, alati polnud kindel, et haigetel oli koroonaviirus ja eri katserühmadesse kaasati eri raskusastmega haigeid.

Juulis ilmunud arstide jaoks kuldstandardiks loetavas Cochrane'i ülevaates järeldati 14 kliinilist uuringut analüüsides, et nende kõigi kvaliteet on väga madal. Nii suremus, voodipäevade arv kui ka viirusest paranemise aeg, juhitava hingamise vajadus võis neis nii pikeneda kui ka lüheneda.

"Seetõttu kindlasti ei saa ka täna soovitada ivermektiini kasutamist. Kuna uuringuid veel tehakse, siis hetkel on ussirohu soovitamine koroonahaigele kuritegelik. Igal juhul ei soovita ka Eesti arstid selle võtmist ega ei kasuta seda ka ise raviks," lisas intensiivraviarst.

Ehrlich nentis, et ka arstide jaoks on tõejärgses ühiskonnas elamine keeruline. "Igaüks võib avaldada arvamust, igaühel on õigus ja me puutume kokku paljude väidetega, millel pole taga teaduslikku tagapõhja, aga mida julgetakse avaldada väga suurele kuulajaskonnale. Ka arstide jaoks on see uus olukord, et sellist desinformatsiooni levitatakse," laiendas intensiivraviarst oma mõtet.

Seejuures pani ta inimestele südamele, et raskekujulise koroonaga võivad kaasneda püsivad tervisekahjustused.

"Haigus ise võib põhjustada kopsude sidekoestumist, mis tähendab, et pärast haigusest paranemisest jääb püsima hingamispuudulikkus. Seal on kindlasti taastusravi vaja. Paljudel juhtudel jäävadki haiged sõltuma lisahapnikust ka edaspidi, kui nad pole enam haiged ning peavad saama kodust hapnikku kondensaatoritega," viitas Hans-Erik Ehrlich.

Mõnel üksikul juhul läheb tarvis ka kopsusiirdamist. Ka Eestis on Covid-19 järgselt kopsusiirdamist vaja läinud.  

Reede hommiku seisuga oli Eesti haiglates 536 koroonaviirusega nakatunud patsienti. Haiglasolijatest 370 vajas haiglaravi raskeloomulise Covid-19 tõttu.