"Meie ja teiste eelnevate tulemuste põhjal on fluvoksamiin ainus ravim, mis vähendab võimalust koroona tõttu surra või sattuda intensiivravi palatisse, kui seda võetakse ajal, mil nakatunute sümptomid on alles leebed. Nõnda võiks saada sellest meie üks pöördelisema tähtsusega koroonavastaseid relvi pärast vaktsiinide turule tulekut," märkis Edward Mills, Kanadas asuva McMasteri Ülikooli professor ja üks kliinilise uuringu eestvedajaid.

Ajakirjas The Lancet Global Health ilmunud töös kirjeldas Mills kolleegidega ligi 740 vaktsineerimata, kuid riskirühma kuuluva Brasiilia koroonapatsiendiga tehtud uuringuid. Antidepressanti saanud uurimisalused surid või vajasid enam kui kuus tundi kestnud erakorralist ravi järgmise nelja nädala jooksul 30 protsendi võrra harvem kui sama suurde kontrollrühma arvatud uuritavad.

Kui antidepressante võtvas rühmas oli neid 77, siis kontrollrühmas 109.

Teadlaste juhiste alusel kuuri täielikult läbi teinute seas oli ravimi mõju veelgi suurem. Nende surmarisk vähenes 90 protsendi võrra. Tõsisemat ravi vajasid nad võrreldes kontrollrühmaga 65 protsenti harvem.

Kliiniline uuring oli osa laiemast katseseeriast TOGETHER, mille raames pannakse koroonavastases võitluses proovile üheksa muuks otstarbeks kasutatavat ravimit. Neist viis on praeguseks juba põrunud, teiste seas kurikuulsad hüdroklorokviin ja ivermektiin.

Depressiooni ravis kasutatava fluvoksamiini kaasamisel oli hea põhjus. "Juba varem oli teada, et antidepressantide hulka kuuluvatel ravimitel on võimalik põletikuvastane mõju. Selle pärast neid nüüd Covidi-pandeemia ajal katsetatigi. Selget pilti aga veel ei ole, mida, millistes tingimustes ja millise mehhanismiga need toimivad," sõnas Jaanus Harro, Tartu Ülikooli psühhofüsioloogia professor, kes antud uuringuga seotud polnud.

Samuti rõhutas ta, et värskete tulemuste paikapidavust tuleb kontrollida mujal ja teise profiiliga koroonahaigetega.

Samale viitas Toivo Maimets, Tartu Ülikooli rakubioloogia professor ja Euroopa Ravimiameti uudsete ravimite komitee liige. "Vaja on rohkem tõendeid nii ohutuse kui ka efektiivsuse kohta. Ehkki teatud positiivseid lootusi võib panna, on asi ikka kasutusloa saamisest üsna kaugel. Umbes samas seisus on veel terve rida erinevaid "ümbersuunatud" ravimeid. Mitmed neist on lähemal uurimisel läbi kukkunud," sõnas professor.

Lootus sureb viimasena

Võrreldes minevikus furoori tekitanud vereplasma ja malaariaravimitega on fluvoksamiini ning teiste SSRI-klassi kuuluvate antidepressantide lähtekoht mõnevõrra parem. Hakatuseks on hinnanud sõltumatud teadlased neid käsitlevaid uurimusi piisavalt usaldusväärseteks, et neid on avaldatud oma valdkonna tippteadusajakirjades.

Ühtlasi on teadlased välja pakkunud kaks võimalikku mehhanismi, miks need toimida võiks. Lisaks katseklaasi- ja loomkatsetele on nähtud kasulikku mõju ka mõnes inimesi hõlmavates kliinilistes ja vaatluslikes uuringutes.

Teiste seas täheldas seda Nicolas Hoertel, Pariisi Ülikoolihaigla psühhiaatria kaasprofessor. "Märkasime juba eelmise aasta märtsis, kuidas psüühikaprobleemide tõttu haiglasse sattunud eakatel esines koroonasümptomeid harvem kui nende hooldajatel. Olime sellest väga üllatunud ja oletasime, et patsiente võis kaitsta mõni nende võetav ravim," meenutas psühhiaater.

Sõelale jäi käputäis antidepressante. Juba enne pandeemiat oli teada, et neid võttes väheneb inimeste veres nende põletikule viitavate valkude hulk, mille hulk koroonat põdedes kasvab.

"Leidsime selle põhjal valminud uuringus, et antidepressante võtnud patsientide surmarisk ja tõenäosus hingamisaparaadi alla sattumiseks oli 42 protsendi võrra väiksem," sõnas Hoertel. Täpsemalt näisid inimesi kaitsvat fluoksetiin, fluvoksamiin ja tsitalopraam.

Samal ajal rakukultuuridega katseklaasianalüüse tegevatel Saksa teadlastel eesotsas Johannes Kornhuberiga oli pakkuda võimalik seletus. Kõnealused antidepressandid pärsivad ensüümi sfingomüelinaasi tööd. Valk mängib võtmerolli tseramiidi valmistamisel.

Seda lipiidi leiab muu hulgas rakumembraanides, kus hõlbustab see koroonaviiruse rakku tungimist. Antidepressantide mõjul leidub tseramiidi raku pinnal vähem. Kokkuvõtlikult võiks olla seega kehas vähem nakatunud rakke ja sellega immuunsüsteemil vähem võimalusi ülereageerimiseks.

Oluline võib olla ka teine raku pinnal leitav valk – sigma-1. Antidepressandid nagu fluvoksamiin ja fluoksetiin kipuvad seonduma just selle retseptoriga, häirides selle tavapärast tööd. Kokkuvõtlikult toodetakse selle tõttu kehas vähem tsütokiine. Nende immuunvastust juhtivate valkude liigne hulk kehas viib koroona ajal tihti mitmeid organeid haaravate kahjustusteni.

Selle oletuse paikapidavuse kohta on teadlastel aga vähem tõendeid. Valku on seostatud septilise šokiga vaid loomkatsetes ja teiste viiruste kui koroona puhul.

Omad probleemid

TOGETHER katseseeria raames tehtud kliiniline uuring on seni suurim omataoline, milles on fluvoksamiini mõju uuritud. Puhtstatistiliselt seisavad tulemused sõltumatute teadlaste arvates kindlatel alustel. Samas seavad nad muu hulgas küsimärgi alla mõõdikud, mille alusel antidepressandi kaitsvat mõju hinnati.

Tüüpiliselt on ravimikatsete käigus väga selge, kas haigusjuhtum lõppes uuritava tervenemise, haiguse kergelt läbipõdemise, surma jms. Edward Millsi ja ta kolleegide töös oli ravi tõhusaks lugemiseks eeskätt oluline, et uuritav ei vajaks spetsiaalselt koroona raviks loodud keskustes enam kui kuue tunni pikkust erakorralist ravi.

"Taoliste kaudsete markerite kasutamine muudab kliinilisi uuringuid odavamaks ja kiirendab ravimikatsetusi. Samas vähendab see võimalust, et näeme sama tugevat mõju rahva seas laiemalt," nentis Penny Ward, King's College Londoni farmakoloogiaprofessor.

Lisaks hoidsid teadlased silma peal ka sellel, kas uuritav sattus ravi järel haiglasse või suri. Nende kahe osatähtsus oli koondtulemustes aga väiksem.

Samuti pole veel selge, kas fluvoksamiin aitab sama hästi kõiki teisi inimesi. Muu hulgas neid, kes koroona riskirühma ei kuulu või on juba vaktsineeritud. Oma roll võis olla ka Brasiilia rahvastiku eripäradel. Ehkki vanim uuringus osalenu oli 102-aastane, oli uuringusse kaasatute keskmine vanus vaid 50 aastat. Eestis on haiglas viibivate inimeste keskmine vanus novembri alguse seisuga 66 aastat

Viimaks algas uuring selle aasta jaanuaris. Praegu maailmas levival delta tüvel õnnestus Lõuna-Ameerikas suurem osa teistes tüvedest välja süüa alles augusti lõpuks, uuring lõppes aga enne seda.

(Artikli ilmumise ajaks teatas rühm Horvaatia teadlasi, et fluvoksamiinist võib olla kasu ka intensiivravi patsientide ravis. Antidepressanti saanud 51 patsiendist suri 30. Sama suures kontrollrühmas aga 39. Teadlasrühm jäi aga veel ettevaatlikuks ja soovitas teha veel täiendavaid uuringuid.)

Suures hädas aitab...

Edward Mills rõhutas, et isegi kui mujal maailmas ja teistes katsetes pole tulemused sedavõrd head, vähendab fluvoksamiin selgelt võimalust koroona raskelt läbi põdemiseks. "Ühtlasi on see terves maailmas hästi kättesaadav ja väga odav, mis võimaldaks vältida haiglatel kallemaid ja riskantsemaid ravivõtteid," märkis professor. Hinna osas on Millsil õigus. Ravikuur fluvoksamiiniga maksab alla viie euro.

Võrdlusena ulatub samuti haiguse varajases faasis antava remdesiviirikuuri hind mõne tuhande euroni ja sellega lühendatakse vaid haiglas veedetud päevade arvu, suremust ravim ei mõjuta. Sama palju tuleb raha välja käia monoklonaalsete antikehade eest, kuid neist näib olevat kasu vaid juhul, kuid antikehi manustatakse väga varakult.

Mercki uue viirusvastase koroonaravimi molnuripaviiri hind hakkab olema lääneriikides aga umbes 600 eurot. Isegi kui vaktsiinikuuri hind on suurusjärgu võrra väiksem, käib kogu elanikkonna vaktsineerimine paljudele arengumaadele üle jõu.

Just seal võiks olla ümbersuunatud ravimitest kõige rohkem kasu. "Me ei saa isegi puht pragmaatilistel põhjustel öelda, et kui Euroopas on suurem osa inimestest vaktsineeritud, on nüüd kõik korras ja me ei peaks hoolima, mis toimub mujal maailmas. Kui me ei võitle koroona vastu kõikjal korraga, võime näha ikka ja jälle uusi tüvesid, mille vastu ei pruugi ka vaktsiinid sedavõrd hästi toimida," viitas Nicolas Hoertel.

Nõnda sooviks ta isiklikult, et fluvoksamiinile antaks Euroopas koroonaraviks erakorraline kasutusluba. Viimane tähendaks, et arstid võiksid seda küll patsiendi soovil välja kirjutada, kuid samal ajal jälgiks Euroopa Ravimiamet hoolikalt ravi tõhusust ja kõrvaltoimeid. Sõltuvalt tulemustest võiks päädida see ravimi ametlikesse ravijuhistesse lisamisega või kasutusloa tühistamisega.

Ühtlasi tuleks tema hinnangul teha fluvoksamiini kõrval täiendavaid katseid fluvoksatiiniga, mida turustatakse USA-s tuntuma nime all Prozac. Olulisena kuulub see Maailma Terviseorganisatsiooni esmatähtsate ravimite nimistusse ehk selle kättesaadavus on parem. "Nagu autorid ise märgivad, tuleb see veel alles kindlaks teha, kas fluoksetiinil ja teistel SSRI-klassi kuuluvatel ravimitel on samalaadne mõju, nagu käesolevalt uuritud fluvoksamiinil," kinnitas Jaanus Harro.

Esialgu näitlikustab fluvoksamiin ehk olulisemana seda, kuidas isegi pandeemia ajal on võimalik teha head teadust.

Samale viitab ajakirjas Lancet Global Health ilmunud kommentaaris Sao-Paulo kardioloog Otavio Bewanger. "Teaduslikust vaatenurgast kinnitab TOGETHER uuring ideed, et isegi pandeemia nagu Covid-19 ajal on võimalik koguda kõrge kvaliteediga ja juhuslikustatud tõendeid. Uurimismetodoloogia võimaldab meil hinnata korraga ja tõhusalt mitme võimaliku teraapia tõhusust," kirjutas Bewanger.

"Koroonaravimi võtmine ei tähenda, et sa oled vaktsiinivastane. Need täiendavad teineteist ja pandeemia ajal on meil on vaja mõlemat. Ivermektiin on meditsiiniline pettus, mis pani paraku põntsu ka teiste ümbersuunatud ravimite uurimisele. Ent teaduses annab õige kvaliteedimärgi tulemuste korratavus. Kui jõuame sama tulemuseni eri lähenemisviisidega ja sõltumatute töörühmadega, on meie tõendid tugevad," leidis Hoertel.