Kui ma 1980. aastatel Tallinnas sündisin, ei teadnud mu vanemad minust enne mu sündi mitte midagi. Toona polnud levinud isegi ultraheli. Nüüd, kui pere loomist alustatakse palju hilisemas eas, kasvab raseduse jälgimise ja sünnieelse diagnostika tähtsus. Nii ema kui ka isa kõrgem vanus suurendab võimalust, et lapsel ilmnevad erinevad tervisemured.

Tänapäeva Eestis jälgitakse rasedaid põhjalikumalt, et tabada rasedal võimalikult vara nii tüsistuste teket kui ka haigusi lootel. Seoses genoomi järjestamise tehnoloogia odavnemisega saab teha sagedamini ka põhjalikumaid loote geeniuuringuid.

Geneetilisi haigusi võivad põhjustada terve kromosoomi või kromosoomi piirkonna koopiaarvu muutused, geeni mutatsioonid või geeniteisendite kombinatsioonid. Riiklik rasedate sõeluuring hõlmab vaid kolme trisoomiat (Downi sündroom, Edwardsi sündroom ja Patau sündroom), mis on põhjustatud tervete kromosoomide lisandumisest. Juba praegu oleks võimalik tuvastada aga ka sadu väiksemaid kõrvalekaldeid, mis viivad eri harvikhaiguste tekkeni.

Lähitulevikus võiks saada reaalsuseks veel raseduse tüsistuste ja rasedate üldiste terviseriskide geneetiline määramine. Ideaalis saaks loote ja naise terviseriskid teada ühe vereproovi alusel. Samuti arendatakse tehnoloogiaid viljatusravi raames kasvatavate embrüote põhjalikumaks testimiseks.

Loote moraalse staatuse osas puuduvad mul kindlad seisukohad. Samas on mainitud arengute tõttu paras aeg tõstatada küsimusi sünnieelse diagnostika innovatsioonide rakendamisest Eestis, lähtudes meditsiinieetika põhiprintsiipidest. Teisisõnu, kuidas teha head õiglaselt, inimesi mitte-kahjustada, ning austada seejuures autonoomiat ja inimväärikust, arvestades sellega nii üksikisiku kui ka ühiskonna tasandil.

Kui suurt osa genoomist peaks uurima?

Sõeluuringusse geneetiliste haiguste kaasamisel tuleb arvestada haiguse raskusastmega, kuid seda polegi alati lihtne määratleda. Ebamäärane diagnoos paneb patsiendi ka ebamäärasesse olukorda – parem oleks üldse mitte midagi teada, ent selleks on juba liiga hilja.

Objektiivselt on samas tõsist diagnoosi kasulik teada, et oleks võimalik teha informeeritud otsus, lähtudes oma väärtustest ja võimalustest. Seejuures pole isegi sellise haiguse nagu Downi sündroom puhul praeguse tavapärase diagnostika põhjal võimalik ennustada, millisel määral sündroom avaldub. Näiteks südamedefektid esinevad ainult pooltel sündroomist mõjutatud inimestest.

Raskusastme hindamisel võetakse kindlasti arvesse haiguse biomeditsiinilisi omadusi, näiteks eluea pikkust, vaimset või füüsilist puuet. Samas sotsiaalseid või kogemuslikke tegureid ja mõjutatud isikute hinnangud ei arvestata. Nõnda defineerivad raskusastet vaid arstide hinnangud. Võimalik, et Eesti väiksuse juures ei tekigi diskussiooniks vajalikke tugevaid sidusrühmasid, sest patsientide hulk on väike.

Juhul, kui mingi haiguslik seisund on sõeluuringusse kaasatud, saadab see samal ajal patsiendile signaali, et tegu võib olla kliiniliselt olulise seisundiga. See omakorda hakkab piiritlema ühiskondlikke norme – see määratleb, millisel juhul peaksid vanemad kaaluma, kas saada laps või mitte. Seega on sõeluuringu paneeli defineerimine eetiliselt väga vastutusrikas. Arvestama peab nii indiviidide, pere kui ka ühiskonna huve, väärtushinnanguid ja võimalusi.

Näiteks oli veel 20. sajandi alguses kopsupõletik levinud surmapõhjus. Tänapäeval ei hakkaks aga ilmselt keegi aborti tegema, kui teda hoiatataks, et laps jääb ilmselt kopsupõletiku. Seega määravad haiguse raskusastet ka olemasolevad ravivõimalused ja sotsiaalne infrastruktuur.

Kuna meditsiin areneb, võib praegu sündiv laps saada täiskasvanueas avalduva haiguse puhul ravi, mis ehk lapse sünni ajal veel ei eksisteerinudki. Ainult usust meditsiini arengusse siiski ei piisa, kui vanem peab hoolealuse elusaatuse üle otsustama praegustes tingimustes, mil sotsiaaltoetused- ja teenused on kehvad ning ravi kallis.

Peale isiklike järelmõjude on haiguse raskusastme defineerimisel tagajärjed, mis mõjutavad tervet riiki. Solidaarse tervishoiumudeli korral võib raskusaste määrata rahaliste ressursside jaotamisel prioriteetsuse ja juurdepääsu tervishoiuteenusele.

Millist patsienti aidata esmajärjekorras piiratud ressursside korral? Ressursid on ju alati piiratud ja vääralt kulutatud ressurss piirab ebaõiglaselt teistele patsientidele vajaliku ravi kättesaadavust. Kui haigust on võimalik vältida, siis vastavad ressursid vabanevad. Leidub sadu mutatsioonidest tingitud haigusi, mille varajane ravi – enne sümptomite ilmumist – või teadlik elustiili/toitumise muutus tagab hea elukvaliteedi, aga see eeldabki õigeaegset sekkumist.

Samas on ka palju geneetilisi haigusi, mille korral inimene ei saa kunagi iseseisvaks. Paraku lisandub Eestis 1000 harvikhaiguse sünnijärgset diagnoosi aastas oludes, kus harvikhaiguste ravi on alarahastatud ja eeldab annetusi eraisikutelt.

Genoomi eri piirkondade laiahaardelisem sünnieelne diagnoosimine teeks kindlasti head juhul, kui paneeli kaasatud haigused sätitakse raskusastme alusel pingeritta ja osatakse patsienti sellest lähtudes nõustada.

Praegu on Eesti riiklikusse sünnieelsesse sõeluuringusse kaasatud vaid kolm kromosoomhaigust, ehkki tehnoloogiline valmidus võimaldaks enamat. Tundub ebaõiglane, et Downi sündroomist on vanematel õigus teada enne lapse sündi, samas kui paljude teiste ilmselt võrdväärselt raskete või raskemate haiguste puhul, mis on tingitud genoomi väiksematest muutustest, saavad vanemad teada raseduse hilises faasis või alles peale lapse sündi.

Diabeet või skisofreenia?

Haigused, mis on põhjustatud genoomi piirkondade koopiaarvu muutustest või ühe geeni mutatsioonist (monogeensed haigused), on tavaliselt tugeva avaldumisega (penetrantsusega). Seda ei saa aga kindlasti väita polügeensete haiguste kohta, mille avaldumise risk suureneb mitmete geenide koosmõjul, sest seda mõjutab ka keskkond.

Polügeensete haiguste riski on võimalik määrata muu hulgas mõlemat tüüpi diabeedi, osade vähkide, veresoonkonna haiguste, Alzheimeri ja skisofreenia ning osade rasedustüsistuste suhtes. Selliseid teste pakuvad USA firmad viljatusravi patsientidele, et määrata katseklaasis tehtud embrüo haigusriske.

Riskiskoori kasulikkus on samas praegu piiratud, sest see ei ütle, millise tõenäosusega võib haigus avalduda. Liiatigi saab oma riske teades mõjutada käitumisega haiguse avaldumist. Näiteks kõrgema vähiriski puhul saaks käia rohkem kontrollis või diabeediriski korral leida suuremat motivatsiooni tervislikuks elustiiliks.

Samal ajal on siiski kaheldav, kas inimene teadvustab neid riske piisavalt teravalt või jäävad need tema jaoks kaugeks. Samas, kui riskiskooridega arvestataks esmatasandil inimese raviteekonna planeerimisel, võiks see olla kasulik.

Kunstliku viljastamist kasutades võib tekkida mitu embrüot, milledest igaühel on risk eri haiguste suhtes. Ühte riski minimeerides võimendub teine risk. Näiteks on teadlased täheldanud, et kõrgema intelligentsusega inimestel on sagedamini autismiga seostatud geenivariante. Juhul, kui näiteks skisofreenia riskiskoori penetrantsus on väga kõrge, aga patsiendil pole ühtegi tervet embrüot, kas raviarstil võib tekkida õigus keelduda embrüo siirdamisest? Tegelikult ongi vähetõenäoline, et arst leiab 100 protsenti terve embrüo.

Nende probleemidega arvestades ei pea erialaeksperdid ja riiklikud bioeetika komiteed praeguse tehnoloogia valmiduse juures riskiskooride kasutamist embrüote valikul eetiliselt põhjendatuks. Kui tehnoloogia muutub küpsemaks, ei pruugi see muutuda kättesaadavamaks, kuna eeltingimus on in vitro viljastamise tegemine. Seega võib see tulevikus suurendada ka ebavõrdsust ühiskonnas juhul, kui protsessi ei rahastata riiklikult. Vastasel korral sünniksid vaesematesse peredesse haiged lapsed sagedamini.

Tasakaalupunkti otsides

Kokkuvõtteks, võrreldes ajaga, mil enne sündi oli ainus info lapsest tema südamelöögid ja liigutused, on tänapäeval võimalik teada saada sadadest geneetilistest haigustest. Siiski peab sõeluuringu haiguste paneel olema hoolikalt valitud, et see hõlmaks vaid raskeid haiguseid, mis kindlasti avalduvad.

Belgias ja Hollandis saavad teha kõik rasedad verepõhise ehk mitteinvasiivse sünnieelse testi, mille käigus pööratakse tähelepanu kõikidele kliiniliselt olulistele geneetilistele kõrvalekalletele – nii loote kui ka ema tervisest lähtuvalt. Eestis keskendutakse vaid loote kõrvalekallete tuvastamisele, kuid test on tasuta vaid neile rasedatele, kellel on ultraheli ja raseda vere valguliste biomarkerite põhjal kõrgenenud risk.

Paratamatult jõuavad innovatsioonid riiklikku tervishoiusüsteemi hilinemisega, kui tehnoloogia muutub kulutõhusaks. See loob olukorra, kus valikuvõimalusi on rohkem inimesel, kes saab meditsiiniteenuse eest ise maksta juba täna.