Doktoritöö: kaks viljatusravis kasutatavat hormooni mõjuvad osale naistest viljakust pärssivalt ({{commentsTotal}})

Raskema mehepoolse viljatuse puhul süstitakse üks seemnerakk otse munarakku (intracytoplasmic sperm injection ICSI) kasutades mikromanipulaatorit. Autor: Wellcome Images/Creative commons

Kuigi algselt püstitasid teadlased hüpoteesi, et kaks viljatusravis kasutatavat naissuguhormooni mõjutavad naise keha viisil, mis soodustab siirdatava embrüo vastuvõtlikkust, siis uuringu tulemused osutasid sootuks teistsugustele tulemusele.

Ligikaudu viiendik Eesti paaridest on viljatud. 2014. aastal sai Ravimiameti andmetel viljatusravi 1 989 paari. Viljatusravi protseduure, koondnimetusega kunstlik viljastamine, tehakse aastas ligikaudu paartuhat. Neist vaid 30 protsenti õnnestub.

Üks põhjus, miks naine ei rasestu, peitub emaka limaskestas ehk endomeetriumis, mis mingil põhjusel ei võimalda embrüol kinnituda. Viljakusuurijad teavad, et endomeetrium on embrüo pesastumiseks vastuvõtlik vaid väga piiratud ajal kuust (2–4 päeva) ning seda nimetatakse implantatsiooni aknaks. Seega kunstliku viljastamise protseduuril saadud embrüod on vaja viia naise emakasse just selles ajavahemikus, kus emakas on kõige vastuvõtlikum nende pesastumiseks.

Emakasisese viljastamise ehk inseminatsiooni (IUI, intrauterine insemination) käigus viiakse mehe seemnerakud naise emakaõõnde ajal, mil toimub munaraku ovulatsioon. IUI protseduuridest õnnestub tavaliselt kuni 15 protsenti.

Kehaväline viljastamine ehk IVF (in vitro fertilization) tähendab, et naise ja mehe sugurakud viiakse kokku laboritingimustes. IVF abil on rasestumise võimalus kuni 30 protsenti. Hea kvaliteediga embrüod, mida peale IVF ja ICSI (intracytoplasmic sperm injection ehk seemneraku süstimine otse munarakku) protseduure emakasse ei siirdata, on võimalik külmutada ja säilitada vedela lämmastiku keskkonnas. Vajadusel saab külmutatud embrüo(d) uuesti üles sulatada ja kasutada külmutatud embrüo siirdamise protseduuris (FET frozen embrüo transfer). FET protseduuri järel rasestub tavaliselt 20-30 protsenti patsientidest.

Miks nende protseduuride õnnestumise tõenäosus nii madal on, uuris ERR Novaator embrüoloog Karin Rosensteinilt, kes hiljuti kaitses sel teemal Tallinna tehnikaülikoolis doktoritöö.

Kaks hormooni ja 3000 geeni

Ka loomulikul teel rasestumise tõenäosus ühes kuus on ligikaudu 30 protsenti. „On tarvis väga spetsiifilist „ajaakent“, mille jooksul emaka sisepind on vastuvõtlik,“ märgib Rosenstein. IVFi puhul see „ajaaken“ ajastatakse, kasutades selleks vajadusel vastavaid hormoonpreparaate.

Oma doktoritöös uuris Rosenstein neid naisi, kel oli ebaõnnestunud vähemalt kolm IVF protseduuri.

„Töötades embrüoloogina nägin, et teatud patsientidel arenesid laboris väga hea kvaliteediga embrüod, kuid peale embrüote siirdamist naise emakasse rasedust siiski ei tekkinud. Sealt tekkiski küsimus, miks emakas ei ole vastuvõtlik embrüo implantatsiooniks?“

Seda, millal endomeetrium on pesastumiseks valmis, kontrollivad munasarjade poolt toodetud kaks naissuguhormooni: östradiool ja progesteroon. Karin Rosenstein uuris oma doktoritöös, milliseid geene inimese endomeetriumis need kaks hormooni mõjutavad ja kuidas see omakorda mõjutab kehavälise viljastamise ehk IVF protseduuri õnnestumise tõenäosust.

Embrüo implantatsioon on keeruline protsess, mida ei reguleeri üksikud geenid ja valgud, vaid mida mõjutavad sadade või isegi tuhandete geenide (koos)aktiivsus. Emaka sisepinna rakkude ja koeproovide uuringud ülegenoomsete analüüsimeetoditega näitasid, et östradiool ja progesteroon mõjutavad enam kui 3000 geeni aktiivsust.

Tuvastatud geenid osalevad suure tõenäosusega endomeetriumi küpsemises ja embrüo implantatsiooni protsessides. Muutused östradiooli ja progesterooni reguleeritud geenide avaldumises võivad põhjustada viljatust ning samuti viia ka hormoon-sõltuvate kasvajate tekkeni.

Östradiool, bioloogiliselt tugevaima aktiivsusega naissuguhormoon, soodustab endomeetriumi rakkude jagunemist ja muudab endomeetriumi koe paksemaks.

Progesterooni mõjul muutub endomeetriumi rakkude kuju ning need hakkavad tootma valke ja kasvufaktoreid, mis loovad emakas embrüo pesastumiseks sobiva keskkonna. Lisaks surub progesteroon alla ema immuunsüsteemi ning koos östradiooliga teeb võimalikuks embrüo pesastumise ehk täpsemalt ei lase ema kehal embrüot ära tõugata.

Karin Rosenstein selgitab, et väga paljud kliinikud kasutavad neid kaht naissuguhormooni selleks, et ajastada naise tsüklit ja luua külmutatud embrüo(te) siirdamiseks soodsad tingimused, sest nagu mainitud, pesastub embrüo üksnes menstruaaltsükli nn viljakas ajaaknas (regulaarse 28 päevase tsükli puhul päevadel 20–23).

Hormoonide oodatust vastupidine mõju

Tema doktoritöö raames tehtud uuringud tõid aga välja tõsiasja, et kõikidele naistele paraku ei sobi taoline emaka ettevalmistus koos hormoonpreparaatidega. Just nende viljatute naiste puhul, kellel juba on mitmeid ebaõnnestunud IVF tsükleid, võivad need kaks hormooni, östradiool ja progesteroon, mõjutada emaka sisepinda nõnda, et see muutub embrüo pesastumisele vähem vastuvõtlikuks.

„Kuigi meie esialgsed ootused olid teistsugused, arvasime, et keeruliste patsientide puhul võiks hormoonidega ettevalmistus muuta emaka sisepinda kunstlikult embrüole vastuvõtlikumaks, siis töö tulemused näitasid, et naissuguhormoonid, sealhulgas peamiselt östradiool, võivad mõjutada oluliste endomeetriumi geenide avaldumist vastupidises suunas võrreldes viljakate kontrollidega.“

Nendel naistel, kelle endomeetrium arenes naise enda hormoonide baasil ehk naturaalse tsükli baasil, sarnanes endomeetriumi geeniekspressioon rohkem viljakate naiste omadega, kui nendel, kelle emakat valmistati ette östradiooli ja progesterooniga.

Edasised uuringud suurema hulga viljatute ja viljakate patsientide peal, avardaksid kindlasti teadmisi endomeetriumi vastuvõtlikkusest veelgi, leiab Rosenstein. „Praeguse töö põhjal saab vaid soovitada keerukamate patisentide puhul seda, et vaadataks üle ravimite doosid, kuna vahel võib olla vähem hormoone pigem rohkem abiks.“

Kuidas aga Karin Rosensteini doktoritöö tulemused igapäevaelus võiksid kasuks tulla? Toome näiteks kehavälise viljastamise protseduuri, mis keskmiselt maksab 1 300 eurot. Kuni 41-aastastele naistele maksab selle protseduuri kinni haigekassa ehk maksumaksja. Keskmiselt õnnestub iga kolmas protseduur. Seega keskmiselt maksab üks katseklaasibeebi maksumaksjale ligi 4 000 eurot.

Kui IVF protseduure teha teadus-arendustööga tõhusamaks, hoiab iga ebaõnnestunud protseduuri asemel õnnestunud protseduur kokku maksumaksja raha.

Fakte naiste viljatusest
Eestis on ligi 20 protsenti ehk ligikaudu 20 000 paari viljatud. Maailmas on 50–70 miljonit viljatut paari ja tegu on kasvava probleemiga eelkõige lääneühiskonnas, kus laste saamist lükatakse üha kõrgemasse vanusesse.
30 protsendil juhtudest on paari lastetus tingitud naise viljatusest, 30 protsendil mehe viljatusest. Ülejäänud 40 protsendi puhul on põhjused mõlemapoolsed või ei ole täpset põhjust teada.

Viljatuse levinuimad põhjused on:
Munarakkude küpsemise ja vabanemise häired. Kuna munarakkude küpsemist reguleerivad folliikuleid stimuleeriv hormoon FSH ja luteiniseeriv hormoon LH, siis nende ala- või ületootmine ajuripatsis tekitabki häire.
Munajuhade või emaka limaskesta kahjustused. Need on Eestis lastetuse peamised põhjused. Kuna viljastunud munarakk liigub 7.–9. päeval pärast viljastumist, siis munajuhade läbimatus, mis on tekkinud näiteks põletiku tagajärjel, ei võimalda embrüol kinnituda.
Endometrioos. Ehk haigus, kus emaka limaskesta sarnane kude kasvab ja toimib väljaspool emakat. Selle haiguse tekkepõhjused pole üheselt selged. Seda esineb ligikaudu kümnendikul naistest.
Eluviis. Ülekaalulisus, rasvumine, vähene füüsiline aktiivsus, suitsetamine või varajane menopaus vähendavad viljakust. See võib olla ka üks põhjus, miks üha rohkem nooremaid naisipöördub viljatusprobleemidega IVF ja embrüo siirdamise protseduuridele.

Fakte viljatusravist
Eestis on kunstlikult lubatud viljastada täisealist kuni 50-aastast teovõimelist naist. IVF-i ja embrüo siirdamisega seotud ravimite hüvitist saavad haigekassalt taotleda kuni 40-aastased (k.a) ravikindlustatud naised. Teenuse kulud hüvitatakse, kui patsiendil on meditsiiniline näidustus protseduuriks.
Ühe kehavälise viljastamise ja embrüo siirdamise protseduuri hind on keskmiselt 1 200 eurot. Keskmiselt õnnestub iga kolmas protseduur.
Maailma esimene IVF-laps sündis 1978. aastal, Eestis 1995. Kui 2006. aastal moodustasid IVF-lapsed 0,9% elussündidest, siis 2013. aastal juba 2,9%. Ehk, et igast sajast lapsest kolm olid n-ö katseklaasibeebid.

Karin Rosensteini doktoritööd „Östradiooli ja progesterooni reguleeritud geenid inimese endomeetriumis“ juhendasid Tartu ülikooli reproduktiivmeditsiini professor Andres Salumets ja Tallinna ülikooli professor Madis Metsis ja Leuveni ülikooli järeldoktorant Jaak Simm.



Lääneriikide tarbimise mõjul sureb Aasias kümneid tuhandeid inimesi

Ainuüksi Lääne-Euroopa ja Ameerika Ühendriikide jaoks mõeldud kaupade tootmisel tekkiv õhureostus viib Hiinas igal aastal enam kui 108 000 inimese enneaegse surmani. Kokku nõuab rahvusvahelisest kaubandusest tingitud õhureostus aastas enam kui 750 000 elu.

Alo Lõhmus: hindamatu huvi ja lämmatav kohustuslikkus

Kohustuslike ainete lisamisest õppekavadesse head nahka ei tule, see-eest nn loovainetes numbrilisest hindamisest loobumine on samm õiges suunas, leiab Alo Lõhmus Vikerraadio päevakommentaaris.

Labor: kured tulevad, õhulõhed sulguvad

Sookurg Ahja 5 on oma kevadisel kojurändel jäänud pikemalt peatuma Põhja-Iisraelis, kus inimesed toidavad teda ja veel tuhandeid liigikaaslasi maitsva maisiga. Noore kure panusest maailma teadusse räägib Eesti maaülikooli ornitoloog Aivar Leito.